二类精神药品经营单位申请表.doc

受理编号: 药品经营质量管理规范认证申请书(零售) 申请单位: 南京×× 药店(公章) 填报日期: 200 ×年×月×日受理部门: 受理日期: 年月日江苏省药品监督管理局制填报说明 1 、内容填写应准确、完整,不得涂改和复印。 2 、报送认证申请书及其他申报情况表时,按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况, 应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、认证申请书以及其他申报资料, 应统一使用 A4 型纸张,标明目录及页码并装订成册。企业名称南京×× 药店地址南京市×× 区×× 路×× 号邮编 21000 × 经营方式零售经营范围中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素、生化药品、二类精神药品经济性质个人独资开办时间 200 ×年×月×日职工人数× 上年销售额(万元) ×× 法定代表人( 企业负责人)丁一职务经理执业药师或技术职称经济师企业质量负责人李玉职务副经理执业药师或技术职称执业药师质量管理部门负责人张慧职务质管部经理执业药师或技术职称执业药师联系人李玉电话×××××××× 传真×××××××× 企业基本情况我单位于 200 ×年×月份成立,2003 年销售额×× 万元。目前共有人员×人,企业负责人为×× 学历,×× 职称,熟悉有关药品的法律法规。分管质量的经理×× , ×× 职称(资格) 。质管部经理×× 学历, ×× 职称(资格) 。其他员工× 名,经药品监督管理部门培训考核合格后持证上岗。以上人员均持有健康证。药店营业场所×× m²,仓库面积×× m²,配备符合药品储存陈列的设施, 营业场所和仓库门窗结构严密,配备了空调和温湿度计,配置了防尘、防虫、通风、防鼠、避光的设施。药品储存陈列做到四分开,柜组分类标识醒目。药店制订了×× 项质量管理制度,每(年、半年、季度、月)进行检查和考核,并建立了相应的台账和记录。在经营活动中,严格依法经营, 按 GSP 的要求,在药品购进、验收、储存、养护、陈列、销售各环节严把质量关,确保为消费者提供安全有效的药品,在过去一年中无违规经销假劣药品行为。县区药监局初审 12 个月内有无