上胸段病变的经胸骨前入路手术治疗.doc

上胸段病变的经胸骨前入路手术治疗
　　【摘要】［目的］讨论上胸段病变的经胸骨前入路治疗的手术方式。［方法］介绍5年来对6例颈胸交界椎疾患的患者，采用经胸骨前入路的手术方法，暴露病变的上胸段椎体〔T1～4〕，对病变予以去除、减压、植骨内的上方，自气管及食道的左侧或右侧间隙钝性别离进入至椎体的前方。到达椎体前方后，将椎前筋膜予以别离，可以很好地显露下颈椎及T1～3椎体〔图1〕。术中将左无名静脉稍作别离，向下方牵拉可以显露T4椎体的上部。显露过程中注意保护迷走神经、喉返神经、隔神经及食道。手术操作可以通过气管食道-颈动脉左侧间隙或右侧间隙进展。一般作者通过左侧间隙予以椎体或椎间盘摘除、植骨内固定，因为左侧的喉返神经经主动脉弓向上，发出的位置较右侧低，可操作的空间较大，相比照拟平安。在本组病例中有1例肿瘤患者，由于右侧胸壁后上部有肿瘤组织，所以在通过左侧间隙进入将病变椎体切除后，再通过右侧间隙进入，并将胸膜近中隔的壁层翻开，肿瘤病变区域得以充分显露。
　　对于骨折脱位及椎间盘突出的患者，即可在显露的范围内予以减压、椎间盘摘除、植骨及内固定。表1上胸段前路手术患者情况一览表
　　性别年龄〔岁〕诊断手术时间及方式病例1女117T1先天性脱位2001年10月前路7切除内固定病例2男82T2结核并不全瘫2022年2月前路病灶去除植骨内固定病例3女257T1骨折并瘫痪2022年10月前路减压植骨内固定病例4男30神经鞘膜瘤术后复发2022年12月前路肿瘤切除术病例5男38T2、.
　　2临床结果
　　术后随访6～62个月，〔未计算死亡病例〕。1例7T1先天性脱位患者，术后由于呼吸道梗阻而死亡。分析原因可能与术后予以Hal架固定，限制咳嗽，不能将痰及时咳出有关。1例恶性神经鞘膜瘤术后5个月部分复发，由于第3次复发，未行外科治疗，而予以放、化疗。T2椎体结核及T2、3椎间盘突出患者，神经功能完全恢复。7T1骨折并全瘫的患者，内固定结实，但神经功能无改善。1例T2椎体浆细胞瘤患者目前尚在随访中。
　　3典型病例
　　患者，男，38岁，出现胸背痛3d，伴左下肢无力、右下肢麻木。入院查体：轻度跛行，T6平面以下右侧躯干及下肢皮肤痛触觉减退，左下肢肌力Ⅲ～Ⅳ级，病理征阴性。入院后RI检查示：T2、3椎间盘脱出、L4、5椎间盘突出。入院第3d予以“后路L4、5椎间盘髓核摘除术、前路经胸骨T2椎体次全切椎间盘摘除植骨交融钢板内固定术。〞手术顺利，术后下肢肌力、感觉恢复，次日下地。术后3个月复查，植骨愈合良好，病症完全消失〔图2〕。
　　图1手术显露示意图图2术前、术后RI及所取出脱入椎管的椎间盘组织〔右〕
　　4讨论
　　
　　本术式适用于T2～4椎体病变的手术治疗。如T2、3、T3、4椎间盘突出，T2、3椎体肿瘤、结核等。有文献报道此入路可以处理到T5的病变，但术前一定要确定主动脉弓与椎体的关系〔1〕。在本组病例中，作者体会到达T5相当困难，有损伤无名静脉的危险。T4以下的病变，作者还是主张选择经胸腔侧入路为佳。
　　
　　术前详细的影像学检查，以确定病变的部位及范围。