严重粘连性巨脾外科手术临床分析.doc

严重粘连性巨脾外科手术临床分析
牛磊 王春喜 朱丽文[摘要] 目的 总结严重粘连性巨脾切除术的治疗方法。 方法 对1998年1月~2010年12月我院收治的59例严重粘连性巨大脾脏患者切除术,分析术前相关资料、术中病理解剖特点、特,包括脾动脉栓塞、脾脏射频或微波固化治疗、脾脏囊肿穿刺硬化剂注射等,以上措施在治疗原发疾病的同时常常导致脾周继发病理改变,可称为“医源性病变”,主要指脾脏炎性反应,脾周广泛粘连,侧支循环建立,脾脏梗死等。炎症反应中后期大量纤维素包绕脾周侧支血管并粘连固定,进一步形成广泛性血管性脾脏周围粘连,目前已经成为临床上不容忽视的脾脏周围严重粘连的原因之一。
术前评估
注重术前评估包括病史(近期有无腹痛、低热、出血)及血液样本采集分析,脾脏肿大分级,肝功能储备分级,明确病因并归纳分类,术前有无微创介入治疗史等,通过上述分析,可基本推断脾脏病变及脾周粘连情况,进而评估手术难度及预后。术前影像学检查对了解脾脏解剖结构及其周围侧支循环十分重要,CT三维重建扫描能清晰显示脾脏、周围血管的形态结构及走行,广泛血管性脾脏周围粘连可有血管迂曲、增粗的影像[5],核磁共振检查可判断侧支血管血流的流速及流向,对判定是否自发分流有重要意义。
为保障手术顺利进行以及术后顺利恢复,术前静脉应用异甘草酸镁注射液,用于保护肝脏和改善肝脏功能,它是传统中药材的提取物,是一种肝细胞保护剂,适用于慢性病毒性肝炎,具有较强的抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用,对术后病情恢复十分有利。 手术安全措施或方法的探讨
首先要求操作者具有丰富的切脾经验和娴熟的外科操作技能,原因在于:巨大脾脏使脾周的解剖间隙非常狭窄,显露困难,广泛性脾周围粘连、丰富的侧支循环,使术中脾脏游离极为困难并极易出血。加之脾脏胃底间血管较短,损伤出血凶猛,脾蒂因炎症反应与胰尾粘连固定,容易误伤胃壁、胰尾[3-7]。同时,因脾功能亢进导致凝血机制异常,使脾切除后创面广泛渗血,增加了手术不利因素。对于发生脾梗死的患者更要特别注意,脾梗死常常成不规则状,局部液化吸收或纤维化后,脾脏形态严重变形,局部粘连也变得复杂,增加了手术难度和手术出血量。本组有7例这类患者,均为介入治疗后发生的脾梗死,纤维渗出、网膜组织的粘连以及血管组织的形成,脾脏游离十分困难,出血凶猛。为安全起见,笔者认为下列措施或方法值得采用。
脾脏动脉结扎及特殊情况的处理 结扎脾动脉,适度挤压使脾脏变小变软,增大解剖间隙,减少出血风险是实施脾切除常规措施之一。但巨脾或脾周严重粘连,常常使得脾动脉显露、游离及结扎并不容易。另外由于脾动静脉并行,炎症导致组织水肿,游离脾动脉时易损伤脾静脉,出血风险极高,不易控制,一旦发生,可在保持术野清晰情况下,使用3-0Prolen血管缝合线缝合脾静脉破损处。对脾动脉游离确实困难者,可直接缝扎脾动脉,对局部炎症明显、血管显露不清者,应放弃脾动脉结扎。但当脾周严重粘连固定,分离不清,无法切除脾脏时,可单纯行脾动脉结扎手术。有文献报道[8]脾动脉结扎可获得良好疗效。我们采用近端7号线双重结扎,远端单股结扎法,结扎应松紧适当,以免过紧切割血管使之断裂。
脾周围粘连带及韧带的处理 因脾周严重粘连、血供丰富,加之脾脏巨大,常规分离操作往往