广告经营单位迁出登记表
编号 _____
广告经营单位迁出登记表
广告经营许可证号 ___________
单位名称 ___________________
广告经营单位迁出登记表
编号 _____
广告经营单位迁出登记表
广告经营许可证号 ___________
单位名称 ___________________
住所 _______________________
法定代表人（负责人）签名
（盖章） __________________
申请日期 __________________
受理日期 __________________
上海市工商行政管理局制
申请联系人情况
证件类型
证件号码
姓名
电话
单位地址
部门
职务
注：本表由广告单位输申请的联系人填写
广告单位迁出申请
广告经营许可证
号
单位名称
单位住所
法定代表人
（负责人）
拟迁入地的工商
行政管理机关
提交的文件、证件情况
序号 文件、证件名称 有关说明 页数
谨此确认，本申请书所填内容不含虚假成份。
申请人签字：
年 月 日
联系电话
审
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