儿保服务卷使用说明.docx

安徽省儿童保健服务券
（仅限孕产妇儿童保健服务提供单位使用）
22元（贰拾贰圆整）
（产后42天健康检查）
编号：
检查日期： 体检单位： 体检人签名: 被检人签名: 被检人电话:
安徽省儿童保健服务券
（仅限儿童保健服务提供
检查内容：婴幼儿体格检查（包括称体重、测身长、头围、 胸围、前囟、皮下脂肪、心、肺、肝、脾、五官检查、皮肤、 淋巴结检查、佝偻病检查），特殊视力检查、血细胞分析（全 血细胞计数+三分类），心理行为发育评估（DDST筛查），生 长发育评价（包括保健指导）。
体检单位：
体检人签名：
监护人签名：
9个月体检
编号：
检查日期：
检查内容：婴幼儿体格检查（包括称体重、测身长、头围、 胸围、前囟、皮下脂肪、心、肺、肝、脾、五官检查、出牙 数、皮肤、淋巴结检查、佝偻病检查）；特殊视力检查；生 长发育评价（包括保健指导）。
体检单位：
体检人签名：
监护人签名：
安徽省儿童保健服务券
（仅限儿童保健服务提供单位使用）
46元（肆拾陆圆整）
（6个月体检）
编号： 检查日期： 体检单位： 体检人签名: 监护人签名: 监护人电话:
安徽省儿童保健服务券
（仅限儿童保健服务提供单位使用）
11元（壹拾壹圆整）
（9个月体检）
编号： 检查日期： 体检单位： 体检人签名: 监护人签名: 监护人电话:
12个月体检
编号：
检查日期：
检查内容：婴幼儿体格检查（包括称体重、测身长、头围、 胸围、前囟、皮下脂肪、心、肺、肝、脾、五官检查、扁桃 体、出牙数、龋齿数检查、皮肤、淋巴结检查、佝偻病检查）； 特殊视力检查、生长发育评价（包括保健指导）。
体检单位：
体检人签名：
监护人签名：
安徽省儿童保健服务券
（仅限儿童保健服务提供单位使用）
11元（壹拾壹圆整）
（12个月体检）
编号： 检查日期： 体检单位： 体检人签名: 监护人签名: 监护人电话:
18个月体检
编号：
检查日期：
检查内容：婴幼儿体格检查（包括称体重、测身长、前囟、 皮下脂肪、心、肺、肝、脾、五官检查、扁桃体、出牙数、 龋齿数检查、皮肤、淋巴结检查、佝偻病检查）；特殊视力 检查、血细胞分析（全血细胞计数+三分类），生长发育评价 （包括保健指导）。
体检单位：
体检人签名：
监护人签名：
安徽省儿童保健服务券
（仅限儿童保健服务提供单位使用）
26元（贰拾陆圆整）
（18个月体检）
编号： 检查日期： 体检单位： 体检人签名: 监护人签名: 监护人电话:
24个月体检
编号：
检查日期：
检查内容：婴幼儿体格检查（包括称体重、测身长、皮下脂 肪、心、肺、肝、脾、五官检查、扁桃体、牙数、龋齿数扌佥 查、皮肤、淋巴结检查）特殊视力检查、生长发育评价（包 括保健指导）。
体检单位：
体检人签名：
监护人签名：
30个月体检
编号：
检查日期：
检查内容：婴幼儿体格检查（包括称体重、测身长、皮下脂 肪；心、肺、肝、脾、五官检查；扁桃体、牙数、龋齿数扌佥 查；皮肤、淋巴结