华法林肾病.pptx

抗凝剂相关性肾病
(一个长期被忽视的疾病)
周杨
宁波大学附属医院肾内科
病例一
患者男,63岁,因“少尿、下肢水肿7d,胸闷、气急2d”入院。
患者有风湿性心瓣膜病手术史,术后长期服用华法林(3~4片/d,)口服抗凝4年。病程中无发热、咳嗽、呕吐、腹泻、血便,无腰酸腰痛及尿色改变,无皮疹、关节及肌肉肿痛等。
否认慢性肾脏病、高血压、糖尿病、肝炎等既往病史;除服用华法林、地高辛、螺内酯及速尿片外,无其他特殊用药史。
入院后急查:肾功能:Scr542μmmol/L,LDH324U/L,,凝血酶原时间(PT),PT-INR 。予暂停华法林,纠正凝血障碍等处理。
体检:右下肺背侧叩诊浊音,右肺背侧呼吸音减弱;心律不齐,胸骨左缘3~4肋间可闻及3/6级收缩期杂音;双下肢中度凹陷性水肿。
实验室检査:
--血常规:Hb112g/L,WBC (%,%),PLT 215xl07L。
--尿常规:蛋白2+,RBC1+/HP,WBC2+/HP。
--生化:ALT/AST正常,血白蛋白/球蛋白:22/23g/L,。NT-proBNP>35000pg/ml。
辅助检查:
--心电图:房颤。
--心脏超声:重度肺动脉高压,双侧胸腔积液(右侧部分呈包裹性),LVEF50%。
--胸部CT:双侧胸腔积液伴右肺组织膨胀不全,心影增大。
--腹部超声:淤血性肝肿大。
肾脏超声:右肾109mmx48mmx45mm,左肾112mmx45mmx40mm,双侧输尿管未见扩张,彩色多普勒血流显像(CDFI)示肾血流正常。
初步诊断
急性肾衰竭
华法林相关肾病
诊治经过:
检查:住院期间随访PT -,INR ~,活化部分APTT ~,~;Scr 843~186μmmol/L。
治疗:停华法林,予维生素K1纠正凝血障碍,托拉塞米利尿、谷胱甘肽抗氧化等治疗。肾功能改善不明显,行血液透析治疗。透析后患者尿量逐渐增加、Scr下降,1月后尿量恢复至800ml/24h,Scr下降至186μmol/L。
住院期间根据INR值调整华法林法量,当INR<,起始剂量为每日1/4片。
预后:血透治疗3月后患者肾功能恢复正常,遂停血透治疗。停血透后2月复查尿常规、尿白蛋白/肌酐比值、肾功能均正常。
肾功能变化
病例二
男性,70岁,退休干部,因“右侧腰部带状疱疹1个月,肉眼血尿3天”入院。
患者1个月前,因右腰腹部带状疱疹自涂黑色中药水外敷治疗,腰部疱疹逐渐好转,疼痛减轻,3天前无明显诱因出现肉眼血尿,为酱油色,全段血尿,无血块,伴有尿频、尿急,无尿痛,无发热、腰酸、腰痛,无少尿、水肿。我院急诊查尿常规:Pro2+,RBC 7603个/ul,WBC 132个/ul;生化:BUN ,Scr ,UA479umol/l,为求进一步诊治收入院。
自发病来,夜尿2-3次/晚,纳差,体重近2月减轻5KG。
既往史:
--房颤病史10余年,
--高血压病5年余,血压高时160/90mmHg,现“氯沙坦氢氯噻嗪50mg/ qd”降压,血压控制在120~130/70~80mmHg,
--高胆固醇血症3年,坚持服用“立普妥20mg/日”治疗;
--糖尿病2年余,口服“达美康缓释片30mg qd”降糖,血糖控制可;
--2015年1月社区健康体检发现血肌112umol/l,UA 606umol/l,尿蛋白阴性,未进一步诊治
--半年余前诊断“腔隙性脑梗死”,自此坚持服用“达比加群酯110mg bid”抗凝治疗,病情稳定。
入院查体:
P 94次/分,R 21次/分,BP 110/70mmHg,T ℃,BMI 20kg/m2。老年男性,精神软,慢性病容,轻度贫血貌,右侧腰部和腹部可见散在陈旧性带状疱疹,部分已结痂,触之轻度疼痛;双肺(-),心率94次/分,房颤率,双肾区叩痛(+),下肢无水肿。
辅助检查:
--血常规:Hb 118g/L,PLT 117×10^9/L,CRP:正常, 血沉:10mm/h ,
--尿常规:PRO2+,RBC 7603个/ul(变形5%),WBC 132个/ul;尿α-M ↑,,24h尿蛋白:,
--大便潜血2+,
--生化:肝功能:ALB/GLB: /, 肾功能:Scr 158umol/r:30ml/min,UA 568mmol/L, 血脂:TCHO