住院病历
姓名：田XX
年龄：32岁
民族：汉族
籍贯：广州市 入院时间：1998年5月4日 病史叙述者：患者本人
性别：男
婚姻：已婚
职业：司机 住址：广州市针织厂职工宿舍 记录时间：1998年5月4日 可靠程度：可靠住院病历
姓名：田XX
年龄：32岁
民族：汉族
籍贯：广州市 入院时间：1998年5月4日 病史叙述者：患者本人
性别：男
婚姻：已婚
职业：司机 住址：广州市针织厂职工宿舍 记录时间：1998年5月4日 可靠程度：可靠
病史
主诉 寒战、发热、右胸痛3天
现病史 患者4天前因淋雨受惊后全身不适，出现咽痛。次日晨出现畏寒、寒战，约半 小时后觉发热、头痛，自测体温39C°，伴有咳嗽和右上胸部痛，胸痛以咳嗽及深呼吸时加 重。自服去痛片后出汗，体温稍降,但未降至正常。昨日再次出现寒战、高热（ C°）、 咳嗽和胸痛加剧，并咳出少许铁锈色痰，经家人劝说来我院急诊。病后食欲下降，尿量稍减、 色深黄，大便秘结，睡眠差。
既往史 患者一向健康，无伤寒、结核、疟疾、痢疾等病史，无结核病接触史，无药 物及食物过敏史，无外伤及手术史。
系统回顾
头颈五官 无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统 见现病史。无长期低热、盗汗、消瘦史。
循环系统 无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血 压增高史。
消化系统 无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。 泌尿生殖系统 无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、排尿困难、尿量异常、颜面水肿、 外生殖器溃疡史。
内分泌与代谢系统 无怕热、多汗、乏力、头痛、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显 消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
造血系统 无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、 黄疸、淋巴结肝脾大、骨骼痛病史。
神经系统 无头痛、晕厥、记忆力减退、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐、语言障碍、意识 障碍病史。
肌肉与骨关节系统 无关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及无肌肉萎缩及肌无力史。 精神状态 无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。
个人史 出生并生活在广州。未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫并等流行区。从事司机职业， 处经常接触汽油、机油外，无特殊毒物接触史。无烟酒嗜好。否认有性病史及冶游史
婚姻史 结婚已3年，爱人现年28岁，体健，夫妻关系和睦。
生育史 婚后一直避孕，妻子未坏过孕。
家族史 父母及1兄健在，无相同疾病及肺结核、心脏病等病史。
体格检查
体温39° C,脉搏104次/分，呼吸30次/分，血压100/70 mmHg。
一般情况 发育正常，营养良好，体型正常，呈急性面容，神智清楚。皮肤、粘膜温度 较高，干燥，未见黄疸、皮疹或出血点。
淋巴结 全身浅表淋巴结无肿大。
头部 头形如常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊潮红。
眼：眼睑无水肿，睑结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反 射存在，调节反射、辐辏反射存在。
耳：听力尚佳，无流脓及乳突无压痛。 鼻：通畅，鼻中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。
口腔：唇色干裂，无发绀，两侧有成簇半透明小水泡。牙齿排列整齐，+7 蛀牙，
大叶性肺炎 来自淘豆网m.daumloan.com转载请标明出处.
