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第六节冠状动脉疾病
冠状动脉粥样硬化性心脏病(Coronary Atherosclerotic Heart Disease)
定义:冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛使血管腔狭窄或阻塞,导致冠状动脉血流量减少,心肌缺血、缺氧,甚至坏死而引起的心脏病。
发病率:呈上升趋势
一、冠状动脉的解剖:
心脏由发自主动脉根部的左、右冠状动脉供血。
左冠状动脉:起始于左冠窦,,在肺动脉起始部与左心耳之间,沿冠状沟走向前外方,至肺动脉左侧分为
左前降支-- 沿前室间沟下行向心尖与右冠的后降支在心尖吻合
左旋支-- 沿冠状沟向左、后行,经左心耳的下方,达左室后面与右冠分支吻合
右冠状动脉:右冠窦, ,肺动脉起始部与右心耳之间,沿冠状沟走行,至心脏后面,作为后降支沿后室间沟下行至心尖
内径,-,-,一般左冠>右冠
二、心肌的供血:
一般来说,左冠状动脉主要供应心脏的左半,右冠状动脉主要供应心脏的右半,也有个体差异
左冠状动脉:
左前降支--- 左室前壁中下部、室间隔前2/3、二尖瓣前外乳头肌和左房
左旋支--- 左室前壁上部、侧壁、后壁和二尖瓣后内乳头肌
右冠状动脉:左室下壁及室间隔后1/3、右室壁
三、正常冠状动脉图像:胸骨旁主动脉根部短轴切面为主
左冠状动脉起源于主动脉根部短轴切面的后外侧壁4—5点钟
右冠状动脉起源于主动脉根部短轴切面的前内侧壁10点钟
冠状动脉血流频谱:检测比较困难,心动周期中冠状动脉随心脏移位
收缩期血流占1/3;舒张期血流占2/3;以舒张期为主
四、心肌缺血的评估:
节段性室壁运动异常(RWMA):伴随冠状动脉缺血的心肌常导致左室壁某个部位发生局限性的运动异常称为节段性室壁运动异常
室壁的分区
9 节段划分法
20节段划分法
16节段划分法左室的3个长轴(左室长轴、心尖四腔、心尖二腔)、3个短轴(左室短轴二尖瓣水平、乳头肌水平、心尖水平)

16节段划分法示意图:
冠状动脉与室壁节段对应关系
 
基底段
中间段
心尖段
前间隔
LAD`1(PROX)
LAD `7
前壁
LAD `2(PROX)
LAD `8
LAD`13
侧壁
LCX `3
LCX `9
LAD `14
后壁
LCX `4
LCX `10
LAD`15
下壁
RCA `5
RCA `11
后间隔
RCA `6
RCA `12
LAD` 16
五、检查缺血心肌
超声心动图判定左室壁节段性运动异常是诊断冠心病最主要的内容,它反映缺血心肌的部位、范围、程度
常用的方法:
(一)收缩期室壁增厚异常的分析
应用M型超声心动图
室间隔Δ T=[(IVSTs-IVSTd)/IVSTd] *100%
左室后壁Δ T=[(LVPWs-LVPWd)/LVPWd] *100%
正常Δ T>30%
(二)收缩期室壁向心运动异常的分析(目测与幅度测量相结合)
1. 目测定性分析
1)运动正常:收缩期心内膜向心运动幅度>5mm
2)运动减弱:收缩期心内膜向心运动幅度2-4mm ,多见于不同程度的心肌缺血
3)运动消失:收缩期心内膜向心运动幅度<2mm,多见于急性心肌梗死区及陈旧心肌梗死瘢痕区
4)矛盾运动:收缩期室壁向外运动,见于急性梗死坏死处及室壁瘤膨出区
5)运动增强:比正常节段运动增强,见于急性心肌梗死时的未受累心肌
2. 目测半定量法分析
室壁运动记分(WMS):根据不同的室壁运动状态分别用数字表示
运动正常 1 分
运动减弱 2 分
运动消失 3 分
矛盾运动 4 分
运动增强 0 分
室壁瘤 5 分
室壁运动指数(WMI):将各节段的室壁运动得分总和,再除以节段数;为1时,表示心肌运动正常;>1,异常,越大表示心肌运动异常的部位越多、程度越重、心功能越差
尽管临床实践已证实室壁运动记分方法的准确性及敏感性,得到广泛应用,但单用此方法作为判断缺血心肌的标准会有一定的限制性
1)任一心肌节段运动均受其邻近心肌节段运动的影响,例如室壁某节段出现矛盾运动,其邻近节段的心肌尽管本身运动正常也可表现运动减弱,反之亦然,运动增强的节段也可掩盖邻近缺血心肌运动的减弱;总之,可引起高估或低估
2)此外判定室壁运动异常需清晰显示心内膜和心外膜
(三)其它的定量分析心肌缺血的方法
彩色室壁运动技术(CK)
组织多普勒成像技术(TDI)
心肌造影技术
动态三维超声心动图
(四)检查可逆性心肌缺血(顿抑心肌与冬眠心肌)
负荷超声心动图(运动负荷、药物负荷、起搏负荷等)
运动负荷:平板踏车、立