产妇营养评价表全集文档.docx

产后第一次营养评估表
姓名： 年龄： 日期：编号:
一般健康 情况
生产方式
产后第几天
身高
cm
体重
kg
血压
mmHg
血红蛋白值
g/L
体温
C
体质指数
腹围
cm
皮褶厚度

口生殖道畸形 口骨盆狭小
口不良孕产史（各类流产》3次、早产、 围产儿死亡、出生缺陷、异位妊娠、滋 养细胞疾病等）
口瘢痕子宫
口子宫肌瘤或卵巢囊肿〉5CM
口盆腔手术史 口辅助生殖妊娠
□年龄》40岁
□ BMI> 28
妊娠
并发
症
口双胎妊娠
口先兆早产
口胎儿宫内生长受限
口巨大儿
妊娠期高血压（除外红、橙色）
妊娠期肝内胆汁淤积症
口胎膜早破
＞36周胎位不正
口羊水过少
口羊水过多
口低置胎盘
妊娠剧吐
口三胎及以上妊娠
口 Rh血型不合
口瘢痕子宫（距末次子宫手术间隔＜ 18月） 口瘢痕子宫伴中央性前置胎盘或伴有 可疑胎盘植入
口各类子宫手术史（如剖宫产、宫角妊
娠、子宫肌瘤挖除术等）＞ 2次
口双胎、羊水过多伴发心肺功能减退
口重度子痫前期、慢性身血压6井子痫
前期
口原因不明的发热
口产后抑郁症、产褥期中暑、产褥感染等
口三胎及以上妊娠伴发心肺功能减退
□凶险性前置胎盘、胎盘早剥
口红色预警范畴疾病产后尚未稳定
心血
管系
统
心脏病（经心内科诊治无需药物治疗、 心功能正常）：
口先天性心脏病（不伴有肺动脉高压的 房缺、室缺、动脉导管未闭：法乐氏四 联症修补术后无残余心脏结构异常等） 口心肌炎后遗症
口心律失常
口无合并症的轻度的肺动脉狭窄和二 尖瓣脱垂
较严重心血管系统疾病：
口心功能n级，轻度左心功能障碍或者
EF 40%〜50%
口需药物治疗的心肌炎后遗症、心律失
常等
口瓣膜性心脏病（轻度二尖瓣狭窄瓣口 ＞,主动脉瓣狭窄跨瓣压差＜ 50 mmHg无合并症的轻度肺动脉狭窄，二
尖瓣脱垂，二叶式主动脉瓣膜疾病、 Ma
rfan综合征无主动脉扩张）
严重心血管系统疾病：
口各种原因引起的肺动脉高压 （＞50mm
Hg）,如房缺、室缺、动脉导管未闭等 口复杂先心（法洛四联症、艾森曼格综
合征等）和未手术的紫绢型心脏病（ Sp
02V 90% , Fontan 循环术后
□心脏瓣膜病：瓣膜置换术后，中重度 二尖瓣狭窄（瓣口＜ ）,主动脉
瓣狭窄（跨瓣压差＞50mmHg ,马凡氏 综合征等
□黄色（一般风险）
□橙色（较高风险）
口红色（高风险）
口主动脉疾病（主动脉直径＜ 45mm ,
主动脉缩窄矫治术后
口经治疗后稳定的心肌病
口各种原因的轻度肺动脉高压（＜50mmHg） 口其他
口各类心肌病
口感染性心内膜炎
口急性心肌炎
口风心病风湿活动期
□妊娠期高血压性心脏病
口其他
呼吸
系统
口经呼吸内科诊治无需药物治疗、肺功
能正常
口哮喘 口脊柱侧弯
口胸廓畸形等伴轻度肺功能不全
口哮喘反复发作、肺纤维化、胸廓或脊
柱严重畸形等影响肺功能者
消化
系统
□肝炎病毒携带（表面抗原阳性、肝功 能正常）
口原因不明的肝功能异常
口仅需药物治疗的肝硬化、肠梗阻、消
化道出血等
口重型肝炎、肝硬化失代偿期、严重消 化道出血、急性胰腺炎、肠梗阻等影响 孕产妇生命的疾病
泌尿
系统
□肾脏疾病（目前病情稳定肾功能正 常）
口慢性肾脏疾病伴肾功能不全代偿期 （肌酊超过正常值上限）
口急、慢性肾脏疾病伴高血压、肾功能
不全（肌酊超过正常值上限的 ）
神经
系统
□癫痫（单纯部分性发作和复杂部分性 发作），重症肌无力（眼肌型）等
口癫痫（失神发作）
口重症肌无力（病变波及四肢骨骼肌和
延脑部肌肉）等
口脑血管畸形及手术史
口癫痫全身发作
口重症肌无力（病变发展至延脑肌、肢
带肌、躯干肌和呼吸肌）
免疫
系统
口无需药物治疗（如系统性红斑狼疮、 IgA肾病、类风湿性关节炎、干燥综合 征、未分化结缔组织病等）
□应用小剂量激素（如强的松 5-10mg/
天）6月以上，无临床活动表现（如系 统性红斑狼疮、重症 IgA肾病、类风湿 性关节炎、干燥综合征、未分化结缔组 织病等）
□免疫系统疾病活动期，如系统性红斑 狼疮（SLB 、重症IgA肾病、类风湿 性关节炎、干燥综合征、未分化结缔组 织病等
内分
泌系
统
□无需药物治疗的糖尿病、甲状腺疾
病、垂体泌乳素瘤等
口需药物治疗的糖尿病、甲状腺疾病、
垂体泌乳素瘤
口肾性尿崩症（尿量超过 4000ml/日）
等
口糖尿病并发肾病V级、严重心血管 病、增生性视网膜病