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____________财产保险股份有限公司_____________分公司：
兹有（车主）____________________所有车辆（车牌号）_____
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____________财产保险股份有限公司_____________分公司：
兹有（车主）____________________所有车辆（车牌号）___________________在贵公司投保，保单号码：（商业）______________________________________（交强）____________。
（出险时间）__________年______月______日由（驾驶员）________________驾驶保险标的在（出险地点）_____________________________________________发生（事故简述）__________________________________________________，并已向贵公司提出索赔申请，报案号：________________________________。现本人/本单位承认如有以下的做任意一项：
、
，一切损失均由本人/本单位承担，与保险公司无关。
被保险人签章（手印）：____________身份证号码：_____________________代理人签字（手印）：______________身份证号码：_____________________
______年___月___日
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