医院等级评审基本资料.docx

医院等级评审基本资料（医技部分）
一、 药剂科
《药品管理法》、《处方管理办法》等法规资料本。
药事管理委员会组成、活动、工作制度及会议记录本。
药品管理制度记录本：包括药品质量管理制度、药品采购制度、药品贮存管理规定等。
药学人质量监测记录。
5、 医疗废物及特殊感染手术术后处理规定及记录。
6、 各专业手术工作流程与质量标准，落实情况及记录。
7、 针对不同患者开展多形式的术前访视项目及记录。
8、 手术部位识别标志制度，手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
9、 维护手术间无菌环境有关规定及记录。
10、 各类仪器设备的操作流程及指引。
12、 各类手术配合流程及指引。
13、 手术室工作人员标准预防原则及职业安全防护制度及执行情况记录。
七、供应室
1、 《医院消毒供应中心： 洗消毒及灭菌效果监测标准》及广东省《医疗机构消毒供应中心审核验收标 准》和《广东省医院消毒供应中心质量评价指南》等相关法规资料。
2、 消毒供应中心统一回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应及记录。
3、 对工作效率进行定期统计与分析记录。
4、 消毒供应中心的管理组织和主管部门，人员培训及配备情况记录。
5、 。
6、 消毒供应中心建立年度工作计划与总结。
7、 消毒供应中心岗位职责、操作规程。
8、 消毒隔离、质量管理、监测、质量追溯，并定期分析效果及记录。
9、 消毒供应中心设备管理、器械管理规定。
10、 突发事件的紧急处理与预案处理程序、科室联系制度及职业安全防护等相关 制度。
11、 建立非惩罚性不良事件主动报告制度。
12、 去污区质量管理落实。污染物品能及时回收。污染物品回收保持密闭。
13、 包装区实行组合/包装检查双人复核制及记录。各种手术器械包装指引和质 量要求，各类器械包装质量管理的制度。
14、 无菌物品发放记录；（无菌物品存放情况）。
15、 洗消毒监测资料，监测方法及结果记录。
16、 灭菌监测记录；不合格灭菌物品记录情况记录。
17、 灭菌物品追溯与召回的制度。
八、营养科
1、《食品安全法》《医疗机构管理条例》和《临床营养科建设与管理指南（试 行）》等相关法律法规资料。
2、 专职营养师及相关的专业人员情况记录。
3、 开展住院患者医学营养治疗工作情况记录。
4、 指导并开展肠内营养液配制情况及记录。
5、 参与肠外营养支持治疗方案的设计情况及记录。
6、 开展营养风险筛查和营养评定工作情况及记录。
7、 营养科的工作制度和工作人员岗位职责。
8、 制定“住院病人的各类膳食的适应症和膳食应用原则”及执行情况记录。
9、 营养医师参与⑴医疗工作：查房、会诊、门诊；⑵教学工作：完成本专业学 生授课及实习带教工作、承担进修带教工作；⑶科研工作：开展临床营养科 研工作；⑷科普工作：开展营养学、临床营养学宣传工作；⑸继教工作：参 加录。
10、 营养师参与会诊记录。
11、 住院病人就餐率、治疗膳食就餐率，患者满意率等问卷调查记录。
九、血透室
1、 查阅排班记录本，人员配备符合要求。
2、 培训登记本。（三级医院血液透析工作经历