压疮的护理查房.docx

压疮病人护理查房
创作：欧阳理
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一、介绍病例 基本信息：姓名黄某年龄59岁、1
现病史/ 患者于 08月31日，因“慢性酒精中毒，近、2
日过度饮酒出现谵妄，伴大小使失禁”入院，诊断为
慢性酒精中毒，，剪切力，摩擦力。如果将受压部 位的血管比喻为水管的话，压力是将水管挤扁，而剪切 力是将水管折弯，所以剪切力更易阻断血流，导致压 疮。压疮形成的关键是压力的强度和持续的时间，皮肤 及其支持结构对压力的耐受力。皮肤毛细血管最大承受 压力为1633mmhg，最长承受时间为2h,剪切力只要持续 对于存在＞30min,即可造成深部组织的不可逆损害，床铺 皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉 病人均产生较大摩擦力，引起压疮。
2、 潮湿：温润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤 高5倍。正常的皮肤偏酸性，尿和粪均为碱性，所以大 小便失禁、多汗、伤口大量渗液的患者易形成压疮。
（三） 压疮的分级
1、 淤血红润期 I度压疮：原因为受压部位的皮肤出现 暂时性血液循环障碍，主要表现为受压部位的皮肤呈暗 红色，并有红、肿、热、痛或麻木。判断标准为：解除 对该部位的压力3min后，皮肤颜色仍然不能恢复正常， 此期皮肤的完整性未破坏，为可逆性改变，如及时去除 致病原因，则可阻止压疮的发展。
2、 炎性浸润期 II度压疮：损伤延伸到皮下脂肪层。受 损皮肤呈紫红色，皮下有硬猪。皮肤因水肿而变薄，并 有炎性渗出，形成大小不一的水泡，水泡破溃后，形成 潮湿红润的创面，如不采取积极的措施，压疮继续发
展，此期病人感觉疼痛。
3、 浅度溃疡期III度压疮：是浅层组织感染、化脓、脓 液流出后，形成溃疡，有腐肉存在，但组织缺失的深度 不明确，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外 露。
4、 坏死溃疡期 W度压疮：感染向周围及深部扩展，常 可达骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物楮多，有臭味。 老细菌及毒素浸入血液循环，可造成脓毒血症或败血
症，危及病人的生命。
（四）压疮评分简表
Braden（布雷登）压疮评分简表
项目
1分
2分
3分
4分
感觉
完全受限
非常受限
轻度受限
未受限
潮湿
持续潮湿
潮湿
有时潮湿
很少潮湿
活动力
限制卧床
可以坐椅子
偶尔行走
经常行走
移动力
完全无法行动
严重受限
轻度受限
未受限
营养
非常差
可能不足
足够
非常好
摩擦力和剪切力
有问题
有潜在问题
无明显问题
—
轻度危险：1518分 中度危险：1314分 高度危险： 1012分极度危险：9分以下
（五） 、护理记录，压疮的部位、大小、分度、组织形 态、气味、潜行隧道，有无感染，周围皮肤情况，病人 一般情况及基础疾病都需要记录。
（六） 护理措施
计分结果显示，高、中危者必须给予有效减压的措施， 加强皮肤护理和营养护理，有所侧重给予预防教育，才 能阵低压疮发生率。
1、 采用延长翻身时间的工具，如气垫床等。
2、 采用湿性愈合的方法
过去认为伤口愈合需要干燥环境和氧气的作用，但在修 床护理过程中发现干性愈合由于愈合环境差，不仅容易 使伤口脱水、猪痂、不利于上皮细胞爬行，而且使生物 活性物质丢失，造成愈合速度缓慢。在过去的 40多年 中