混合痔入院记录.docx

住院病历
初诊日期：2014年11月3日 住院号：14110309
姓
名
：阿布
性
别
：男
年
龄
： 60
籍
贯
：四川省
民
族
：藏族
婚
否
：已婚
工作
单位
：无
职
业
住院病历
初诊日期：2014年11月3日 住院号：14110309
姓
名
：阿布
性
别
：男
年
龄
： 60
籍
贯
：四川省
民
族
：藏族
婚
否
：已婚
工作
单位
：无
职
业
：退休
家庭
住址
：四川省丹巴县
电
话
： **********
联系人
：本人
季
卄
节
：秋季
入诊
时间
： 2014年11月3日
病史记录时间
： 2014年11月3日
病 史 叙 述 者
：患者本人
可靠
性
：可靠
住院记录
主诉：腹痛腹泻 10 年，加重 2 周。
现病史：患者入院前10 年前无明显诱因出现自觉下腹部疼痛明显，便后有所减轻，大便次数多， 质稀，不成形，无畏寒、发热，无潮湿等症，之后病情逐渐加重，近2 周来患者腹痛，腹泻明显，大 便后自觉肛门坠胀明显，患者遂于今日到我院就诊，经门诊医生检查后，以“直肠粘膜脱垂、内痔、 肛乳头瘤、肛裂、结肠炎”收入住院治疗。自患病以来精神差、饮食可、睡眠尚可，大便稀，不成形 4-5 次/日，小便正常。
既往史：20年前有‘痔疮手术’病史，否认“艾滋”等传染病史。否认“慢支炎、心脏病”等慢 性病史，否认输血史、外伤史。
过敏史：否认有药物及食物过敏史。
婚育史：已婚已育 3 女。 个人史：出生于原籍，未到过外地居住，否认疫区接触史，平素饮食清淡，预防接种史不详。 家族史：无特殊。
体格检查
T： °C P： 80 次/分 R： 17 次/分 BP： 137/78mmHg
发育正常，营养良好，步入病室，神清语晰，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染、水肿、瘀斑 及出血。皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结及区域淋巴结未触及。
头颅外观无畸形、正常方颅。毛发分布均匀有光泽，色黑，无脱发。双侧眼睑无下垂及水肿、巩 膜未见黄染、结膜无充血、双侧瞳孔等大同圆、，对光反射存在。双耳对称无畸形，双 侧外耳道未见异常分泌物溢出，乳突无压痛，鼻道通畅、中隔无偏曲、无流涕。口唇红润、无发绀， 牙齿排列整齐、舌质红，伸出居中，双侧扁桃体无肿大、咽无充血、声音无嘶哑。
颈部双侧对称，无颈项强直、无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形，呼吸
住院病历
初诊日期：2014年11月3日 住院号：14110309
动度一致，语颤均匀、叩诊清音、双肺呼吸音清晰、未闻及干、湿啰音。心前区无隆起、心尖搏动在 。搏动范围正常，无摩擦音，心界正常、心律齐，心率80次/分， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦、无膨隆，腹壁静脉无怒张，未见皮疹，瘢痕。全腹柔软，无压痛、反跳痛。叩诊无移 动性浊音。肠鸣音正常，未闻及血管性杂音、震水音及气过水音。肝、脾、肾未触及。膀胱区无压痛 双肾区无叩击痛。
脊柱呈生理性弯曲，活动度正常