溃疡性结肠炎外科护理指南.docx

溃疡性结肠炎的外科治疗指南
■背景资料
本篇译文的英文原文practice parameters for
thesurgical treatmentof ulcerative colitis 由美国结 直肠外科医师协会标准实践工作组织物试探性治疗的时限，特别是关于二线药物试 探性治疗的时限尚难确定，但一般认为药物治疗48-96h 病情无改善就手术治疗。

药物治疗无效的溃疡性结肠炎是外科手术治疗的指征。
［循证医学水平III；推荐等级B(Class III; Grade B)］难治 性溃疡性结肠炎是最常见的外科手术指征，药物治疗失败 可由多种原因造成。临床症状即使在大剂量药物治疗下仍 不能充分控制，患者生活质量欠佳。另一种情况是患者 对药物治疗反应良好，但药物持续治疗(特别是长期皮质 类固醇治疗)风险很大，或患者无法耐受药物治疗的不良 反应，这类患者也应选择手术治疗，手术治疗后，患者 生活质量可得到明显改善。儿童药物治疗不断失败是另一 种难治性结肠炎，这种情况也需手术治疗。患儿经过最 大量营养支持及药物治疗后依然无效，也应考虑手术治 疗。

长期溃疡性结肠炎患者应行内镜检查。［循证医学水平III； 推荐等级B（Class III; Grade B）］长期溃疡性结肠炎患者的 结直肠癌变风险将增加，虽然这一点很清楚，但他的强 度仍难以估计。最近一份荟萃分析估计，长期溃疡性结 肠炎患者中前10a患结直肠癌的比例为2%,前20a为 8%,前30a为18%。虽然还没有临床证据表明结肠镜检查 可提高患者的生存率，但仍建议这些患者进行结肠镜检 查。坚持进行结肠镜检查的患者，可及时发现一些早期 癌变，他们预后通常比较理想。广泛性结肠炎患者（近端 镜下病变累及结肠脾曲）应在出现症状后8a行肠镜检查， 并每隔1-2a行肠镜复查。如为左半结肠炎患者（镜下病变 近端在结肠脾曲，远端病变在直肠）应在出现症状后15a 行肠镜检查。由于考虑到有形成肿瘤的可能，所以应在 病情缓解时行肠镜检查。cm随机取材，特别在任何狭窄 部位或怀疑肿瘤部位取材行病理活检。要达到90%的灵敏 度就必须从结肠到直肠取33块组织，同时在大肠的4个
不同区域每间隔10发育不良的息肉可行息肉切除，附近 扁平状黏膜应行病理活检以排除恶变。一些研究显示， 溃疡性结肠炎患者合并原发性狭窄性胆管炎
(PSC)出现结直 肠肿瘤的风险较高，这一类患者出现癌症或不典型增生的 风险：发病10a后为9%, 20a后为31%, 25a后为50%。
合并PSC的患者结肠炎病情通常稳定，很难准确估计发病 时间，所以建议每年行一次肠镜检查。
肿瘤患者、非腺瘤样不典型增生或肿物(DALM),高度不典 型增生，有症状或内镜不能通过的低度不典型增生狭窄性 病变，建议以上患者行全结直肠切除。不典型增生的病 理诊断最好由2位独立的胃肠道病理医生来确诊。［循证 医学水平III;推荐等级C(Class III; Grade C)］传统的肠镜 病理活检观察是否有不典型增生，是鉴别溃疡性结肠炎患 者是否有癌症风险的〃金标准〃。1994年前的10个前瞻性 研究显示，有43% DALM患者在行结肠切除术中发现癌 肿。这些癌肿42%为重度不典型增生，19%为轻度不典型 增生。最初没有不典型增生患者最后发展成重度不典型增 生、DALM或癌症的风险为2。4%,非确定性不典型增生患 者发展成上述病变的比例为18%而低度不典型增生患者则为 29%。另一回顾性研究中，18例确诊为溃疡性结肠炎和低 度不典型增生患者中有9例发展成进展期癌变，在随访中 他们被确定为腺癌，隆起型不典型增生或高度不典型增 生。另一项研究表明，a预测值为54%。低度不典型增 生患者发展成为癌症或高度不典型增生的5 a的随访，有 73%的病例在随后肠镜检查中于其他部位发现了低度不典型 增生，一项研究对
60例通过内镜检查确诊为肠道扁平黏 膜低度不典型增生的患者进行了平均10其中有11例(18%) 退化成高度不典型增生或与不典型增生相关的病变及肿 物。病理科医生在诊断时会出现不同偏差，这就更影响 了低度不典型增生的治疗。最近一些报道建议，腺瘤样 DALM可行肠镜下切除，特别是当附近的黏膜组织没有不典 型增生病变的时候。建议患者服用5-氨基水杨酸类(ASA) 药物，因为最近的研究表明，规律服用5-ASA类药物可 降低患结直肠癌的风险。在一项病例对照研究中，规律 的5-ASA治疗以75%的比例降低癌症发病风险。另一项研 究显示，药物治疗，特别是磺胺类药物有很强的保护效 应，这种保护效应并不依赖疾病活动度。一组长期服用 5-ASA的152例患者中，发展为癌症的为5例(3%),而在 另一组16例停止药物治疗或不遵从治疗的患