急性冠状动脉综合征的抗凝治疗.ppt

关于急性冠状动脉综合征的抗凝治疗
第1页，讲稿共63张，创作于星期日
凝血与抗凝
第2页，讲稿共63张，创作于星期日
血栓形成的条件
血管壁或者内皮细胞损伤
激活内源或者外源凝血系统
血液流变学因素
血液淤积、流速变慢ISC-II）
入院后1周内
保守药物治疗+紧急干预
充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效的病人
第20页，讲稿共63张，创作于星期日
急性冠状动脉综合征
ST段抬高的心肌梗死（STEMI）
闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主
血管性闭塞，血流持续中断
尽早、完全、持续开通梗死相关动脉
溶栓、直接PTCA
“亡羊补牢”，有一定的不可挽救性
ST段不抬高的心肌梗死，不稳定性心绞痛
非闭塞性血栓，血小板成分为主
血流减少，或者间歇中断；栓塞
稳定破裂的斑块，维持冠状动脉呈开通状态
抗栓、抗缺血
可“防患未然”，具有可挽救性
ST抬高的ACS
ST不抬高的ACS
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低分子肝素的基础
第22页，讲稿共63张，创作于星期日
第23页，讲稿共63张，创作于星期日
Mw (Da) 分级分离方法
Enoxaparin-钠 3500-5500 -抽取裂解 - 碱
Nadroparin-钙 3600-5000 脱氨基裂解 – 亚硝酸
Reviparin-钠 4500-5000 脱氨基裂解 – 亚硝酸
Dalteparin-钠 5600-6400 脱氨基裂解 – 亚硝酸
Tinzaparin-钠 5600-7500 -抽取裂解 - 肝素酶
Certoparin-钠 6000-6700 脱氨基裂解 – 硝酸异戊酯
UFH 5000-30,000 从猪或者牛组织中抽取
LMWH的分子量和分级分离方法
Linhardt RJ, Gunay NS. Semin Thromb Hemost 1999;25(suppl 3):5-16
分级分离方法和确切的制造过程导致不同的分子量分布
UFH, 未分解肝素
第24页，讲稿共63张，创作于星期日
作用机制示意图
第25页，讲稿共63张，创作于星期日
作用机理
肝素抗Xa因子和抗IIa因子活性随着分子量的变化而改变
Anti-Xa activity
Anti-IIa activity
.
.
.
5,000
10,000
15,000
20,000
200
100
0
MW
Acivity(U/mg)
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药代动力学
静脉和皮下注射LMWH抗Xa活性的变化
皮下注射LMWHs
3~4小时达到最大抗Xa作用，持续
18小时。
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药代动力学
皮下注射后生物利用度
24%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
生物利用度
UH
LMWH
99%
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低分子肝素的优点
蛋白结合、灭活减少
生物利用度提高
半衰期延长
抗凝活性具有可预测性
皮下用药效果好
对血小板的影响减小
抗因子IIa活性减低，抗Xa活性增强
不易受血小板第4因子灭活
常规应用无须实验室监测
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肝素停用后的反弹现象
阿 司 匹 林 + 肝 素
肝 素
阿 司 匹 林
安 慰 剂
0
3
6
9
12
15
18
30
90
随 访 天 数






未 发 生 事 件 的 概 率
P. Throux et alN Engl J Med 1992; 327: 141-5
肝 素 治 疗 停 止
第30页，讲稿共63张，创作于星期日
肝素联用阿司匹林更为有效
Theroux et al 1988



10
Risc Group 1980
Cohen et al 1990
Cohen et al 1994
Holdright et al 1994
Gurfinkel et al 1995
相 关 危 险 度 汇 总(95%CI :-)
肝 素 联 用
阿 司 匹 林
更 有 利
阿 司 匹 林
更 有 利
相 关 危 险 度
Oler A, et al, JAMA 1996; 276/10: 811-815
N=243
N=399
N=69
N=214
N=285
N=143
第31页，讲稿共63张，创作于星