艾滋病调查问卷(新).docx

DUS
□□日
A06 样本来源
①强制戒毒所 ②社区
健康调查问卷（DUS）
A01监测地点 省（自治区、直辖市） 市 县（市、区）
单位（监测对象具体征集单位）
A02 哨点类型
A03 哨点所在地行政区划国标码
ISA检测
RPR/TRUST 检测
①阳性 ②阴性
①阳性 ②阴性
T05 HCV 检测结果
第一次ELISA初筛 ①阳性
第二次ELISA复检 ①阳性
②阴性（调查结束）
②阴性
调查员签字：
督导员签字：
调查到此结束，谢谢你的合作。为了解你的健康状况，我们需要对你采血，进行梅毒和艾滋病检测。
健康调查问卷（MSM）
A01监测地点 省（自治区、直辖市） 市 县（市、区）
□□日
A02 哨点类型
A03 哨点所在地行政区划国标码
A04 问卷编号
④网络招募
A05 调查日期
A06 样本来源 ①酒吧/歌舞厅/茶室/会所 ②浴池/桑拿/足疗/按摩 ③公园/公厕/草地
⑤其它（请注明）
你好，我叫„„，来自„„。我们正在进行一项调查，目的是了解人们对一些健康问题的知识和行为状况。 请放心，本次调查不记名，我们会对你的回答保密。我们希望你的回答是你个人的真实情况。调查大约会占用你 10分钟时间，调查结束时我可以为你提供一些帮助（例如你可以咨询一些健康方面的问题，我会尽量解答）。希 望你支持我们的工作。谢谢！
询问调查对象：请问你最近是否参加过此项调查？若回答“是”则结束此次访问。
B01出生年 年
④离异或丧偶
③外籍（请注明 国）（跳至B05）
④1 年以上〜2 年 ⑤2 年以上
B02 与异性的婚姻状况 ①未婚 ②在婚 ③同居
B03户籍所在地 ①本省 ②外省（请注明 省）
B04民族 族
B05在本地居住时间：①V3个月 ②3〜6个月 ③7~12个月
B06 文化程度 ①文盲 ②小学 ③初中
④高中或中专
⑤大专及以上
C01
一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗？
①能
②不能
③不知道
C02
蚊虫叮咬会传播艾滋病吗？
①会
②不会
③不知道
C03
与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病吗？
①会
②不会
③不知道
C04
输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗？
①会
②不会
③不知道
C05
与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗？
①可能
②不可能
③不知道
C06
感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗？
①可能
②不可能
③不知道
C07
正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗？
①可以
②不可以
③不知道
C08
只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗？
①可以
②不可以
③不知道
D01 最近六个月，你与同性发生过肛交性行为吗？
①是
②否（跳至F01）
③拒答
D02最近一周，你与冋性发生过多少次肛交性行为？
①
次
②拒答
D03 你最近一次与同性发生肛交性行为时使用安全套了吗？
①是
②否
③拒答
D04 最近六个月，
你与冋性发生肛交性行为时使用安全套的频率如何？
①从未使用
②有时使用
③每次都用
④拒答
E01 最近六个月，
你与冋性发生过商业性行为吗？
①是
②否（跳至F01）
③拒答
E02 最近六个月，
你与冋性发生商业性行为时使用安全套的频率如何？
①从未使用
②有时使用
③每次都用
④拒答
E03 你最近一次与冋性发生商业性行为时使用安全套了吗？
①是
②否
③拒答
F01 最近六个月，你与异性发生过性行为吗？
①是
②否（跳至G01）③拒答
F02最近六个月，你与异性发生性行为时使用安全套的频率如何？
①从未使用
②有时使用
③每次都用
④拒答
F03 你最近一次与异性发生性行为时使用安全套了吗？
①是
②否
③拒答
G01 你吸毒吗？
①是
②否（跳至H01）③拒答
G02 你注射过毒品吗？
①是
②否（跳至H01）③拒答
G03 你与别人共用过针具吗？
①是
②否（跳至H01）③拒答
G04最近六个月注射毒品时，你与别人共用针具的频率如何？
①从未共用过
②有时共用
③每次都共用
④拒答
H01 最近一年，你是否曾被诊断患过性病？
①是
②否（跳至I01）
③拒答
H02 最近一年，你曾被诊断患过何种性病？
①淋病 ②梅毒 ③生殖道沙眼衣原体感染 ④尖锐湿疣 ⑤生殖器疱疹 ⑥其它
（请注明 ）
⑦拒答
①是 ②否
①是