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安全生
产条件自评意见
评价责任人 签章 年 月 日工程项目开工安全生产条件审查监理单位送审表
工程项目： （表三）
监理单位 资质及证书编号 监管状况
职务职责 姓 名 执业资格或职称及证书编号 监管状况
项目总监
项目监理人
员配备情况
审查人
项目施工组织设计（方案）
及专项工程施工方案中安
全技术措施的审查情况
编制人 审批人
项目安全生产监理方案和
措施的编审情况
项目监理的有关规章制度
建立情况
监理单位对开工安全生产
条件自评意见
项目总监： 签章 年 月 日
注: 监管状况为建设行政主管部门扣证状况工程项目开工安全生产条件审查总包施工单位送审表
工程项目： （表四）
总包施工单
资质及证书编号 监管状况
位
安全生产许可证编号 企业负责人安全生
监管状况
产考核合格证编号
职务职责 姓 名 执业资格（技术职称）及证书编号、安全生产考核合格证编号 监管状况
项目
项目经理
安全
生产 项目技术负责人
管理 专职安全员
人员
岗位 姓 名 上岗证及证书编号 年检情况
项目
特种
作业
人员
配备
注: 监管状况为建设行政主管部门扣证状况工程项目开工安全生产条件审查总包施工单位送审表
(表四续)
项目安全生产专项资金使用计划、安全生产投入及
制定保证措施的情况
项目安全生产教育培训计划的制定及按计划执行情
况
项目施工现场意外伤害保险办理情况
项目职业危害防治措施制定情况
项目安全防护用具、用品配置计划
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