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从指南到实践，最佳应用二甲双胍
田 慧
我国是全世界排行第二的糖尿病大国,具备华人糖尿病高易感性、经济处于发展过程中、社会逐步老龄化、人民卫生防病常识缺乏等有利于糖尿病滋生的客观环境。3/4以上的糖尿病患者血糖控制不好,从指南到实践，最佳应用二甲双胍
田 慧
我国是全世界排行第二的糖尿病大国,具备华人糖尿病高易感性、经济处于发展过程中、社会逐步老龄化、人民卫生防病常识缺乏等有利于糖尿病滋生的客观环境。3/4以上的糖尿病患者血糖控制不好,加之伴随发生的高血压、血脂紊乱、肥胖、高尿酸血症、高血凝状态等,均在每时每刻侵蚀着患者全身的大、小血管,由此引发或加重的心、脑血管病变、失明、肾脏功能衰竭,已成为继恶性肿瘤之后导致国人死亡的主要危险因素。
2007年再次修订发布《中国2型糖尿病防治指南》(以下简称“指南”)中指出,目前临床上使用的双胍类药物主要是盐酸二甲双胍。许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐二甲双胍作为超重和肥胖2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药,因其有使体重下降的趋势,有些指南还推荐为非肥胖2型糖尿病患者的一线用药。体重超重或肥胖者在2型糖尿病中约占一半,在初发2型糖尿病约占2/3。控制体重对减轻胰岛β细胞负担、改善胰岛素的敏感性十分重要。
有研究显示,除控制血糖外,二甲双胍还可改善糖尿病患者的血脂紊乱。在二甲双胍缓释片的研究中,随其剂量增大,患者总胆固醇水平下降幅度逐渐增大,当二甲双胍剂量为2000mg/d时,总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平显著下降。
“指南”中提到,双胍类药物主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出而降低血糖,临床试验显示,二甲双胍可以使HbA1c下降1%~2%。二甲双胍的疗效与治疗剂量密切相关,有一项为期16周的用药剂量研究,742例既往通过饮食和运动血糖控制不佳的2型糖尿病患者,分别口服二甲双胍500mg,1000mg,1500mg,
2000mg每日一次,以及1000mg每日两次治疗。研究结果表明治疗16周后二甲双胍明显降低患者糖化血红蛋白(HbA1c),且二甲双胍降低HbA1c的疗效与治疗剂量有关,较大剂量时疗效更明显,2000毫克/日剂量达到了最强的降糖作用。而且胃肠道反应发生率相对较低(图1)。很多研究都表明只有较大剂量二甲双胍才能具有降糖以外的疗效。因此,对需要控制体重的2型糖尿病患者推荐的二甲双胍治疗剂量是1500~2000毫克/日。

此外,糖尿病预防研究比较了二甲双胍和单纯生活方式对糖耐量异常者的影响。结果显示强化生活方式干预和二甲双胍(850mg,2次/日)可通过降低体重、改善胰岛素敏感性、保护β细胞功能等方式,减少糖耐量异常者的糖尿病发生率。故“指南”中提出双胍类药物还可以防止或延缓糖耐量异常向糖尿病的进展,可用于治疗糖尿病早期患者。
胃肠道的不良反应多在服用初期就出现,严重者以腹泻、呕吐为多,不能耐受则需停用;不甚严重,特别是肥胖患者,可以小剂量逐步适应后再加至常规治疗剂量。二甲双胍不经过肝脏代谢,以原形从肾脏排出,其本身不影响肝肾功能,但肾脏功能中等度以上受损时会影响到二甲双胍的排出,增加体内的蓄积,超过安全剂量,容易引起乳酸酸中毒。因此,双胍类药物禁用于肾功能不全(血肌酐水平男性>