公共场所卫生许可申请表.doc

受理编号：曲卫公申字（）第号
受理日期：年月日
公共场所卫生许可申请表
受理编号：曲卫公申字（）第号
受理日期：年月日
公共场所卫生许可申请表
申请单位
申请日期
曲阜市卫生局制
填表说明
1、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位
签章外，其他项目一律打印(A4规格纸张、中文用仿宋GB2312
四号，英文用12号字)不得手写，所提交材料尽可能反正面打
印、复印。
2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项。申请材料
中同一项目的填写要前后一致。
3、单位提供的所有资料要逐页加盖单位公章，无单位公章
的由单位法定代表人逐页签字确认。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规
范。未按申报要求申报的，将不予受理。
申请单位
经济性质
单位地址
法定代表人
负责人
固定资产(万元)
职工人数
体检人数
联系人
固定电话
及手机
经营规模
使用面积
一、㈠、住宿场所：宾馆□
旅店□
招待所□；
㈡、进餐(饮)场所：饭馆□
咖啡馆□
酒吧□
茶座□；
申
㈢、沐浴场所：公共浴室（浴场□
桑拿中心□浴室□温泉浴□
足浴□）；
请
㈣、美容美发场所：理发店□
美容店□；
㈤、购物及文化娱乐场所：影剧院□
录像厅(室)□游艺厅(室)□
经
舞厅□音乐厅□商场(店)□书店□
展览馆□
博物馆□美术馆□图书馆□；
营
㈥、健身场所：体育场(馆)□
游泳场(馆)□；
项
㈦、等候场所：候车(机、船)室□
公共交通工具□。
二、部分公共场所面积的界定
2
目
1）饭馆：不小于100m；
300m2以上，县、乡、镇营
2）商场（店）、书店：城市营业面积在
2
业面积在200m以上；
2
3）健身场所：不小于100m。
保证书
本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申报单位（盖章）

法定代表人（签字）：
年月