《安宁疗护评估表》《安宁共同照护表》.docx

安宁疗护评估表
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理
人
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计
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疗
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1•疼痛治疗药物之建议： □无 □有
□ For cancer pain: Acetaminophen □ NSAID □ Tramadol □ Demerol安宁疗护评估表
护
理
人
员
护
计
划
于
疗
护
1•疼痛治疗药物之建议： □无 □有
□ For cancer pain: Acetaminophen □ NSAID □ Tramadol □ Demerol □ Codeine □ Morphine
□ Adjuvant
其他
For breakthrough pain: □无 □有
预防处理便秘措施： □无口灌肠 口药物 口其他
协助其他症状处置之建议：
□药物治疗：如 口缓解性化疗 口缓解性放疗
疗护处置：口喷雾处置口水肿按摩口腹部按摩口伤口换药口其他
疗护指导：□饮食指导口复健指导口其他指导
舒适护理：口移位口翻身摆位口床上擦澡口穿上洗头口美足护理口放松疗法口皮肤护理口 口腔护理
□被动运动其他
心理社会问题照护：
病人：口支持与倾听口转介口提供适当处置
家属：口支持与倾听口转介口提供适当处置
4•灵性宗教需求照护：病人：口生命回顾 口生命意义的讨论口人际关系的修复连结口宗教信仰的加深
□宗教仪式实行口后事交代□协助心愿达成 □转介 其他
家属：口生命回顾 口生命意义的讨论口人际关系的修复连结 口宗教信仰的加深
□宗教仪式实行口后事交代口协助心愿达成口转介
□其他
5•协助病人认知：病人：口诊断 口病情与预后 口 DNR签署
家属：口诊断 口病情与预后 口 DNR签署
：
管 路 放 置取舍 ( □ End ot racheal tube □ NG tube □ Foley □ Ches 七口 tu be/pig tail
□ PEG/Gastrostomy/Jejunostomy □ Tracheostomy □ other )
营养水分取舍：(□ TPN □ IV fluid blood transfusion □ other )
药物取舍：(□ antibiotics □ seda ti ves □ opioids □ st eroids □ ot her )
检查取舍：(口影像检查口血液检查口病理切片口其他 )
死亡准备：(口濒死症状评估与护理 口遗体护理 口临终照顾场所 口其他 )
出院准备：（口 本院安宁住院 口本院安宁居家 口本院般居家 口他院安宁住院 口他院般居家 口其他
）
安宁共冋照护表
姓名： 男□女口
病历号： 年龄：
床号： 身份：口自费
□保健
照顾日期 年 月 日
照顾时间 自□□: □□至□□: □口
问 题 症 状 评 估
主要症状：病人ECOG： 分（请输入0-4分）
.疼痛强度 分，（请输入0-10分，如无法评估请填答“99”）
For cancer pain: □acetaminophen □NSAID 口七ramadol □demero