5消防安全检查申报表(样本).doc

消防安全检查申报表
申请人（××市××酒店管理有限公司 公章） 申请日期：2012年11月2日
场所名称
××市××酒店管理有限公司 （与营业执照或企业名称预先核准通知书一致）
法定代表人/ 主要负责人
周××（消防安全检查申报表
申请人（××市××酒店管理有限公司 公章） 申请日期：2012年11月2日
场所名称
××市××酒店管理有限公司 （与营业执照或企业名称预先核准通知书一致）
法定代表人/ 主要负责人
周××（与营业执照一致）
地　　址
××市××区××路A区2幢
（与营业执照一致）
建筑结构
钢筋混凝土
场 所
建筑面积
2024平方米（与建设工程消防验收或竣工验收消防备案法律文书一致）
使用层数 （地上/地下）
地上一层局部及二层
联 系 人
李××
联系电话
×××××××××××
场所性质
□公共娱乐场所：
□影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所□舞厅、卡拉ＯＫ厅等歌舞娱乐场所
□具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所 □游艺、游乐场所
□保龄球馆、旱冰场、桑拿浴室等营业性健身、休闲场所 □其他
√宾馆、饭店□商场 □集贸市场 □体育场馆 □客运车站候车室
□客运码头候船厅 □民用机场航站楼 □会堂 □其他
场所所在
建筑情况
名 称
××市××区××路A区2幢
建筑面积

建筑层数
（地上/地下）
地上二层
建筑高度

场所消防
验收或备案 情 况
□消防验收合格 文 号：
□竣工验收消防备案（未抽中） 文 号：
√竣工验收消防备案检查合格 文 号：公消竣字【20XX】第X号
其他情况：
现有消防设施：
√火灾自动报警系统 √自动喷水灭火系统 □气体灭火系统 □泡沫灭火系统
□机械防烟系统 □机械排烟系统 √消防控制室 √室内消火栓
√室外消火栓 □消防电梯 □应急广播 √应急照明
√疏散指示标志 □其他消防设施：
√安全出口 数量： 4
√灭火器 种类、型号和数量：MFZ/ABC3手提式干粉灭火器 46个
其他需要说明的情况：
除本表外，还提供了下列申请资料：
1、《企业名称预先核准通知书》复印件；
2、《竣工验收消防备案检查意见书》X公消竣字【20XX】第X号；
3、××市××酒店管理有限公司消防安全制度、灭火和应急疏散预案、平面布置图；
4、××市××酒店管理有限公司员工岗前消防安全教育培训记录；
5、《职业资格证书》复印件6份。
填表和申请说明
、营业前申请消防安全检查时填写。申请人应当如实填写，内容准确、完整，涂改无效。所附材料均使用A4型纸打印或复印。
，没有单位印章的，必须由场所的法定代表人或主要负责人签名。
“□”，表示有多个内容可供选择，在选中内容前的“□”内画√。
4.“建筑结构”填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢筋混凝土、钢结构等类型, “使用层