肝硬化腹水处理指南.ppt

关于肝硬化腹水处理指南
第1页，讲稿共45张，创作于星期二
推荐意见基于以下几点：
1、对于该主题全世界近期发表的文献进行正式的回顾和分析
美国内科医师学会评估健康实践和设计实践指南的使用手册
方针政策，包括AASLD在发展和限制钠盐的摄入
对于尿钠/尿钾比值>1或者24小时尿钠排泄>78mmol而体重未减少的患者，应更严格地限钠
每天尿钠<78mmol的患者应该增加利尿剂的剂量。每2-4周检查
发生腹水者预后较差，应考虑肝移植
第18页，讲稿共45张，创作于星期二
推荐意见：
7、酒精性肝病者应戒酒
8、酒精性肝病伴腹水者，可用巴氯芬来减少酒精的摄入
9、肝硬化腹水患者的一线治疗包括限制钠的摄入和应用利尿剂
10、除非血钠<125mmol/L,限水并非必须
11、伐坦类药物可改善肝硬化腹水患者的血钠水平。但是基于其价格昂贵、具有潜在风险以及缺乏临床有效证据，目前尚无足够证据作为推荐用药
12、对张力性腹水，可先行治疗性腹腔穿刺术，随后需限钠并口服利尿剂
第19页，讲稿共45张，创作于星期二
推荐意见：
13、对利尿剂敏感的患者应优先采用限钠和口服利尿剂治疗，而非连续性腹穿放腹水
14、肝硬化腹水患者应用ACEI或ARB是有害的，必须根据每个患者具体情况认真考虑，同时密切监测血压和肾功能
15、除非在特殊情况下，肝硬化合并腹水患者应避免使用非甾体类抗炎药物
16、肝硬化腹水患者应考虑肝移植
第20页，讲稿共45张，创作于星期二
4、难治性腹水
定义：腹水潴留，对限钠和大剂量的利尿剂（安体舒通400mg/d，速尿160mg/d）治疗不敏感（体重减轻很少且每天尿钠排泄<78mmol或临床上出现明显的并发症，如脑病、血肌酐＞（180umol/L）、血钠<120mmol/L或者血钾>）或在治疗性腹腔穿刺术后迅速复发
限钠和大剂量的利尿剂（安体舒通400mg/d，速尿160mg/d）1周以上，患者体重减少<，定义为治疗应答不良，定位顽固性腹水；还有一种，治疗有效，但2周内患者又出现中等量以上腹水，也称为顽固性腹水；还有一些患者，因为利尿剂的副作用，不能用至足量，液称为顽固性腹水
第21页，讲稿共45张，创作于星期二
4、难治性腹水
对于难治性腹水应考虑肝移植
应避免使用β受体阻滞剂
，1日3次，可以增加总尿量、尿钠排泄、平均动脉压和生存率，联合利尿剂来升高血压并能增加对利尿剂的敏感性
特利加压素的有效性还在研究中
当每天尿钠排泄<30mmol/L时建议停用利尿剂，连续性腹腔穿刺放腹水可有效地控制腹水，一次最大量为5L腹水
在放腹水同时是否补充白蛋白尚有争议，需注意在输注白蛋白时可能带入的钠负荷
第22页，讲稿共45张，创作于星期二
4、难治性腹水
经颈静脉肝内门体支架分流术（TIPS）可有效控制腹水，还可改善患者对利尿剂的敏感性，但肝性脑病发生率增高，当心脏射血分数在50-60%之间和舒张功能不全时， TIPS术后发生心力衰竭和生存率下降的风险更高
第23页，讲稿共45张，创作于星期二
第24页，讲稿共45张，创作于星期二
4、难治性腹水
腹腔静脉分流术仅用于未列入肝移植或TIPS或不能进行治疗性腹穿的患者
经验性治疗提示输注白蛋白有助于减少腹水
口服可乐定可加速腹水动员
第25页，讲稿共45张，创作于星期二
4、难治性腹水
顽固性腹水治疗一线治疗：大量放腹水+利尿剂
二线治疗：TIPS
第26页，讲稿共45张，创作于星期二
推荐意见
17、必须认真权衡难治性腹水患者应用β受体阻滞剂的利弊。低血压往往病情复杂化，应考虑停药或不给于该类药物
18、难治性腹水患者应该避免使用ACEI和ARB
19、口服米多君可疑改善临床预后和生存率，此时应考虑使用
20、对难治性腹水的患者可行连续性治疗性腹腔穿刺
21、单次放腹水少于4-5L者，不必在腹腔穿刺后输白蛋白
22、若大量放腹水，推荐每放1L腹水输注6-8g白蛋白
第27页，讲稿共45张，创作于星期二
推荐意见
23、难治性腹水患者要尽快转诊进行肝移植
24、符合已发表的随机对照研究入选标准的患者，可考虑TIPS治疗
25、不适合进行腹腔穿刺、肝移植或TIPS的患者，可考虑由经验丰富的外科医生或介入科医生行腹腔静脉分流术
第28页，讲稿共45张，创作于星期二
第29页，讲稿共45张，创作于星期二
5、自发性细菌性腹膜炎
SBP示腹水细菌培养阳性并且腹水中性粒细胞PMN计数升高≥250个/mm3,且可排除继发性腹腔感染
试纸测试腹水及自动细胞计数的方法有助于感染的早期检测
培养阴性的中性粒细胞性腹水----在排除其他原因所致PMN增高的情况下