防范不良事件持续改进护理质量介绍.ppt

防范不良事件
持续改进护理质量
美国调查报告
在医院发生的医疗差错、事故发生率统计中
医师 38%
药师 11%
护士 38%
但其他人发生的差错、事故中
与护士有关 2%
全球关注病人安全
欧盟委员会指出
每年8%~12%住院患者由于院方原因受到伤害
包括护理不当引起的感染、误诊、用药错误
澳洲医疗质量专题调查委员会报告
每10个患者中就有一个患者遭受应可预防的伤害及与医疗护理相关的不良后果
加拿大医疗不良事件发生率约10%
全球关注病人安全
我国文献显示
护理不良事件发生率 ~%
用药错误 ~%
跌倒坠床 20%
皮肤压伤 ~%
非计划性拔管
%
3~%
全球关注病人安全
每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件
20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件
每年几千万患者残疾甚至死亡
每年医疗费用增涨高达几百亿美金
国外大型流行病学调查显示:住院患者发生的医疗不
良事件中30~50%可以通过系统的介入加以避免
全球关注病人安全
海恩法则(金字塔理论)
事故的发生是量的积累的结果;
再好的技术,再完美的规章,在实际操作层面,也无法取代人自身的素质和责任心。
海恩法则的警示:
任何不安全事故都是可以预防的!
对于工作现场存在的安全隐患
任何时候都不能疏忽!
有人说:是人都会犯错误,不犯错误不是人,是天使的梦想。我们不是天使,被称做白衣天使,所以我们只能努力防止错误的发生。
突破经验性思维定势
细节决定成败
惰性与生俱来的个性克服它
因为意外会发生在我们疏忽的时候
凭感觉做事情
必将是异想天开
因此
护理不良事件相关培训内容
护理不良事件的定义及分类
1
护理不良事件的分级
2
护理不良事件发生的相关原因
4
护理不良事件发生的人员特点
5
护理不良事件报告激励制度流程
6
护理不良事件的影响
3
护理不良事件防范措施
7
护理不良事件分享
8
一、护理不良事件的定义及分类
不良事件定义:是指在护理过程中发生的,不在计划中,无法预计到的或通常不希望发生的事件,通常称为护理差错或事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力,科学合理对待护理缺陷,所以常用护理不良事件来进行表述。
不良事件分类:包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、压疮、误吸或窒息、坠床、管路滑脱、烫伤、患者自杀及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。