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低血容量性休克
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2021/10/23 星期六
病例
患者刘某某，男，30岁
主诉：车祸致上腹痛12小时
12小时前因车祸致上腹痛，伴面色苍白、四肢冰冷，急送至当地医院，经输血、补液扩容后行急诊手术“脾切除+肠系膜上动脉裂极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本措施
对于出血部位明确、存在活动性失血的休克患者,应尽快手术或介入止血
对于出血部位不明确、存在活动性失血的患者,应迅速利用包括超声和CT 在内的各种必要手段来查找病因，必要时可手术探查止血
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低血容量休克的治疗二：抗休克
补充血容量、纠正酸中毒等综合措施，其中输液治疗是最重要和最有效的治疗措施，合理输液具有补充血容量，改善微循环，调节凝血，稀释炎性介质等作用。
临床上使用碳酸氢钠能短暂改善休克时的酸中毒,但不主张常规使用，应着眼于病因处理、容量复苏等干预治疗。只有当动脉血pH＜，且要避免过量。
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低血容量休克的治疗三：容量复苏
容量复苏是抢救低血容量性休克最具针对性的措施，首要原则是及早、快速输液扩容
早期：早期输液能更有利于低血容量性休克的复苏，输液开始的时间、速度及数量比输液类型更重要
快速：休克一经诊断，应立即建议1-2条静脉通道，输血部位除胸部以上损伤选择下肢静脉外，其他部位损伤均应首选上肢静脉，因下肢输液可增加深部静脉血栓形成的危险，妨碍各种药物有效到达心脑发挥作用。必要时可建立多条静脉通路或行静脉切开置管进行加压输液，以保证快速补充血容量
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低血容量休克的治疗三：容量复苏
复苏液体可以选择晶体溶液(如生理盐水和等张平衡盐溶液) 和胶体溶液(如白蛋白和羟乙基淀粉)
目前,尚无足够证据表明晶体溶液与胶体溶液用于低血容量休克液体复苏的疗效和安全性有明显差异
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复苏液体的选择
晶体液
目前最普遍使用的是生理盐水、平衡液、乳酸林格液。
优点是来源方便、价格低廉、电解质浓度与血液完全一致，大容量输入不会导致电解质紊乱；
%高渗氯化钠是用晶体液进行复苏有效的选择，它能提高血清渗透压，能将组织间隙的液体吸入血管床，起到自体输液的作用而增加血容量、提高血压; 因此，高渗氯化钠比等渗盐水能较好的保存血管内的血容量和维持血流动力学的稳定。
高张盐溶液主要的危险在于医源性高渗状态及高钠血症，甚至因此而引起的脱髓鞘病变，但此类并发症发生率很低
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复苏液体的选择
胶体液
胶体液主要包括人工胶体（羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐）和天然胶体（白蛋白、血浆、各种血液制品），
胶体液扩充血容量具有高效性和较长的血管内滞留时间，但可导致肾小球滤过率下降，干扰凝血机制，选择胶体液应考虑扩容能力及其它安全性。
输液顺序大致为先晶体后胶体，晶体液与胶体液比例为3:1。先盐后糖，早期不宜输入葡萄糖，因为休克常伴有应激性高血糖，血糖浓度过高发生渗透性利尿，加重血容量不足。
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扩容效果不理想
全血的增量效力仅76% ，血液动力学改善效
果并不理想
全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注
并发症危险性大
病原体传播：HCV, HBV, HIV
输血反应
血液制品不可单纯用于扩充血容量
血红蛋白降至70g/L时考虑输血，血小板数小于50*10^9/L或确定血小板功能低下时，可输注血小板。
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复苏液体用量及输液速度
失血引起休克时，失血量一般已超过1500ml，可于治疗的第一个30分钟内快速输注平衡液1000-1500ml及中分子右旋糖酐500ml。如血压还不上升，可再快速输注平衡液1000ml。
休克状态下输液量要比失血量多25%-30%。但要避免输液过量导致的肺水肿、脑水肿等并发症。
休克复苏早期，心肺功能正常者可于30分钟内迅速输入2000ml液体；潜在或已有心肺功能不全者应控制输液速度，也可预防性的给予强心药。
在休克纠正后的维持阶段，根据心率、血压、尿量适当调整输液速度。
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未控制出血的失血性休克
是低血容量休克的一种特殊状态和类型
常见于严重创伤(贯通伤、血管伤、实质性脏器损伤、长骨和骨盆骨折、胸部创伤、腹膜后血肿等) 、消化道出血、妇产科出血等
未控制出血的失血性休克病人死亡的原因主要是大量出血导致严重持续的低血容量休克甚至心跳骤停
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未控制出血的失血性休克
失血性休克未控制出血时早期积极复苏可引起稀释性凝血功能障碍；