学校基本信息登记表.docx

附件1学校基本信息登记表
学校名称：
地址（农村口、县镇口、城市口）：
一、基本情况
法定代表人（负责人）:身份证件号：学生总数口口口口口口 教职员工数
口口口口口
学校卫生负责人员： 联系方式：
学校医务室（有医疗机构执业许许可证
从业人员有健康证明
有浴室卫生消毒制度
监测报告有效
监测频率（1次以上/年）
公共场所 卫生管理
游泳馆
依法取得卫生许可证
建立健全卫生管理制度
游泳场所的通道及卫生设施应定期消毒、保持清洁、无异 味
监测频率符合规定（1次以上/年）
体育馆
馆内环境清洁卫生、禁止吸烟
监测频率符合规定（1次以上/年）
图书馆
馆内采用湿式清扫，保持馆内整洁，禁止吸烟
监测频率符合规定（1次以上/年）
附件3
2018年沛县学校及托幼机构饮水卫生监督检查表
学校名称： 法定代表人： 地址：
饮用水管理部门： 联系人： 联系方法:
类别 子类别 检查内容
检查结果
（对应空 格、是或否 处打2）
学校类别
所在区域
基本
情况原水来源
饮水类型
1、小学口 2、初级中学（包括九年制学校）口
3、 高级中学（包括职业中学、十二年制学校、完全中学）口
4、 中等专业学校（包括中等职业技术学校）口 5、高等院校口
1、城区口 2 、镇区口 3 、乡村口
1、市政供水口 2、二次供水口 3、自建设施集中式供水口
4、分散式供水口（可多选）
1、管道直饮水口2、净水器口 3、桶装水饮水机口
4、开水设备保温桶口 5、其他□（可多选）
索证管理
卫生管理档案
是口否口
是口否口
是口否口
是口否口
是口否口
供水能力 满足师生在校期间每人每日 2000mL的需求
配备专（兼）职管理人员负责学校饮水卫生管理
管理制度
有健全的学校饮水卫生管理制度
人员卫生 直接供、管水人员持有有效的健康合格证明及培训记录
索取所使用的饮水机、净水器、管材管件等涉水产品卫生许可批件 总体
使用符合法定要求的饮水消毒设备、消毒剂
（索取涉水产品卫生许可批件 /卫生许可证，消毒产品卫生许可批 是口否口
件/消毒产品卫生安全评价报告、生产企业卫生许可证）
建立学校饮水卫生管理档案，有专人管理，至少保存两年
（直饮水设备还应提供巡查、检修、消毒、保洁、维护保养记录、水质检 是口否口 测报告等台账资料）
持有效《集中式供水卫生许可证》 是口否口
是口否口
建立制供水设备设施的检修、消毒、滤料更换、水质检验登记制度
管道直饮水
根据水质情况和制水量及时更换滤料等水处理材料并留有记录
是口否口
出水水嘴、终端储水箱应有专人管理、保持清洁，三天不用应清洗 消毒 母月至少检查1次制水供水设备设施安全并留有记录
在每学期开学前对管道直饮水设备、设施全面清洗消毒，并经水质 检验合格 后使用
是口否口
是口否口
是口否口
净水器
出水水嘴数量应当符合《中小学校设计规范》（ GB50099的要求
是口否口
建立净水器检修、消毒、滤料更换、水质检验登记制度
是口否口