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ACCP第8版抗栓和溶栓治疗指南
最近的一项研究表明，与国外相比，我国急性缺血性脑卒中患者的溶栓率偏低，主要原因是溶栓药物使用不规范、治疗方案不正确及院前时间延迟等。为此，我们特邀国内相关专家将美国胸科医师学会（ACCP）第8版抗栓和溶栓动脉供血区）且有低密度改变的患者，表明已经有明显梗死形成，静脉应用tPA的获益风险比并不确定，建议这种情况下不要进行tPA治疗（II，B）o
基线CT平扫对发现脑梗死的早期征象较为敏感，在脑卒中进展的前3个小时内，细微或局限的早期脑梗死征象很常见。这些征象包括内囊模糊、豆状核欠清晰、大脑皮层灰质与皮层下白质分界不清，以及轻微的脑沟消失。
与微小的征象不同，基线CT平扫有较大的早期缺血性改变，被定义为出现脑实质占位效应或确切的累及1/3以上的大脑中动脉供血区的低密度灶。这种早期缺血性改变，无论治疗与否，其预后都很差，并且溶栓后脑出血的风险增加。
目前，经tPA治疗的患者，其CT检查显示有较大的早期缺血性改变，因此使其安全性和有效性有所争议。由于可明确辨认的广泛低密度区可能反映不可逆脑组织损伤，并可能使脑出血的风险大大增加，对这一小部分患者需要进行临床判断，进行溶栓治疗应谨慎。
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CT检查中轻微的缺血改变较为常见，细微或局限的区域低密度或灰白质界限不清、豆状核模糊或存在动脉高密度征等，均不是治疗的禁忌证。在治疗CT成像上存在大面积且明确梗死灶的患者前，还需要对tPA治疗的潜在风险和获益进行临床判断。
急性缺血性脑卒中（3〜6小时）：不适合静脉应用tPA治疗
推荐：对发病＞3小时但＜，建议不使用静脉tPA治疗（II,A）。对发病〉，不建议静脉应用tPA治疗（I，A）。
Meta分析显示，在脑卒中症状发生最初6小时内给予静脉tPA,在降低死亡和依赖方面较对照组有显著获益（虽然不如3小时内治疗的获益明显）。尽管症状性颅内出血有所增加，但6小时时间窗的获益是存在的。多个来自大型的3〜6小时时间窗的tPA试验（ATLANTIS,ECASS和ECASSII）显示，从症状发生到270分钟仍有渐进性衰减但有显著意义的微小获益，而在271〜360分钟的获益则趋向无显著意义。
潜在价值和倾向：该推荐假定对远期功能改善的价值相对较低，避免急性颅内出血和死亡的价值相对较高。对于慎重选择的患者，如由可疑基底动脉血栓形成造成的重要神经功能缺损，或在有强烈临床和神经影像证据的情况下，也可以考虑在3小时时间限制外应用静脉tPA治疗。对于在3〜6小时治疗窗内接受静脉tPA治疗的患者，其受益与损害需要进一步验证。
急性缺血性脑卒中（0〜6小时）：不推荐应用静脉链激酶治疗
Meta分析显示，在链激酶与对照组治疗试验中，链激酶治疗组症状性脑出血（包括致死性）的数量显著增加。随访结束时，不论链激酶与对照组相比，还是链激酶+阿司匹林与单用阿司匹林相比，其对死亡率都没有影响。
链激酶试验和随后的Meta分析及汇总分析均显示，在发病6小时治疗窗内给予150万U的链激酶治疗，会增加早期死亡率和症状性脑出血的发生率。联合使用链激酶和阿司匹林的患者预后最差。
因此，不推荐将链激酶用于治疗急性缺血性脑卒中的患者（I,A）。
动脉内溶栓治疗：谨慎选择并获得知情同意
推荐：（1）对