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呼吸机相关性肺炎的预防护理
侯春霞 李坤 [摘要] 目的:探讨预防呼吸机相关性肺炎(VAP)的护理。方法:对11例机械通气的患者采取有效的基础护理,选择适时的吸痰及拔管时机等护理措施,寻找预防呼吸机相关性肺炎的有效护理方法。结果:6例机械通气患者,其中1 252例患者给予口腔护理,而其余414例患者作为对照组未施行口腔护理,研究结果显示,%,%,显著低于对照组。
口腔护理的方法主要包括冲洗法和擦洗法。有学者对上述2种方法的护理效果进行了比较,其中谭少屏等[2]的研究结果表明,冲洗法的口腔护理效果优于擦洗法,而蒋玉梅等[3]认为冲洗法是在不可见状态下凭感觉盲冲,且因固定胶布及牙垫遮挡,有些界面无法冲洗,而且凭借注射器的冲力也很难将黏附在黏膜表面的细菌及污物冲净,因此冲洗法效果差于擦洗法。近年来,部分学者对传统口腔护理方法,进行了改良,护理效果进一步提高。程宏琼等[4]将生理盐水反复冲洗加灭滴灵棉球擦洗新方法与传统方法进行了对比,结果表明新方法,可有效预防口臭及口腔感染的发生。临床上常根据口腔pH值选用口腔护理液,以减少口腔细菌的定植。
体位
机械通气的患者体位对误吸和VAP的发生会产生影响。多数研究认为,30°~45°半卧位可使胃液反流、口咽部细菌定植和误吸的发生较少,降低VAP发生危险性。Collard等[5]的循证医学研究表明,半卧位是预防VAP的有效措施。维持患者半卧位能减少VAP发生率3倍以上,但注意半卧位对低血压、低输出量、不稳定脊柱和盆腔损伤是禁忌的,必要时可采用侧卧位,甚至俯卧位。体位变更可有效降低肺部并发症[6]。由于体位变更后的重力作用,痰液易流入大气道,同时注意加强气道引流,给予充分拍背及吸痰,促使痰液排出,保持呼吸道通畅,有效地防止了肺部感染和意外并发症的发生。
护理人员手的卫生
革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌是VAP最常见的致病菌,普遍存在于相关健康设施中,尤其在ICU病房,这些病菌很频繁的传染是通过医护人员尤其是护士的手传播的[7]。良好的洗手等卫生习惯会避免交叉感染。刘爱萍等[8]认为严格洗手,床边隔离是预防VAP最简单、有效地方法,尤其要教育医务人员从思想上提高对洗手的认识。有关资料表明洗手率提高10%,感染率下降35%[9]。
分泌物引流
对于插管并带呼吸机的患者,上呼吸道的分泌物经放射学检查证实它会在插管的囊套的上方贮存,然后流入下呼吸道,所以在舌下区或声门下存留的分泌物往往需要及时抽吸或置引流装置,要求每2~4小时松开气囊1次,每次5~10 min,以便吸除分泌物[10]。
尽早拔管
对于气管插管和气管切开的患者,尽早在能脱离呼吸机的情况下,将气管插管拔除能减少VAP的发生,有时可采用在医生的帮助下试堵管的办法,采取分步拔管,拔管前需监测血气情况。
关于呼吸机使用方面,预防呼吸机相关性肺炎是核心部分,目前对VAP的研究相对较多,尤其是发病机制的研究已从临床、微生物学发展到分子生物学水平,更重要的问题是VAP的预防。新技术和新方法是控制VAP的重要手段,但根本在于强化医院内感染的预防,采取有效措施,能最大程度地减少VAP的发生。