低位直肠癌术后吻合口漏的防治.doc

低位直肠癌术后吻合口漏的防治.doc低位直肠癌术后吻合口漏的防治
【关键词】吻合口
吻合口漏作为直肠癌保肛手术的一大并发症发生率较高,后果严重。如何减少低位直肠癌保肛术后吻合口漏的发生,以及发生后如何避免其造成严重后果成为外科医生面临的重要课题。本院于1996年1月至2006年12月共施行直肠癌手术68例,发生吻合口漏8例(%)。作者就吻合口漏并发症的原因及如何预防进行探讨,报告如下。
1 资料与方法
一般资料
本组8例患者中,男5例,女3例;年龄48~71岁,。保守治疗 6例,5例成功,1例死亡;急诊行肠造瘘粪便改道术2例,其中横结肠造瘘1例,改成Mile’s 手术1例。吻合口漏发生时间平均术后7d(3~14d)。
诊治经过
(1)诊断:下腹部疼痛,会阴部肿痛,发热、腹胀, 肛门停止排气排便, 或肛门坠胀感伴大便次数增多,达10次以上。骶尾部引流管液无持续减少趋势,颜色由淡红色转为浑浊脓性,或含有恶臭及粪便样物。体温正常5~7d后突然出现高热或持续37~38℃左右低热,或原有低热基础上体温上升至39℃以上。血象检查白细胞及中性粒细胞增加,C反应蛋白明显升高。通过盆底引流管内注射泛影葡胺造影可见造影剂进入直肠腔,或通过肛门轻柔插入细导尿管,注射泛影葡胺低张造影,可见造影剂向直肠周围弥散或进入阴道内。一次或多次CT检查可见吻合口旁或盆腔有较多积液积气。(2)治疗:主要措施包括:短期内禁食1~7d或改用无渣的百普素或能全力饮食,同时配合肠内营养,适当肠外营养支持;应用有效抗生素并及时作细菌培养,根据药敏调整;确保盆底引流通畅采用持续负压引流。
2 讨论

吻合口漏作为低位直肠癌手术的一种重要并发症,其出现的原因是多方面的,比如肿瘤位置越低,吻合口位置也越低,漏的可能性也越大;患者的年龄,性别,体型(肥胖、骨盆狭小等),术前的肠道准备充分与否,基础疾病(糖尿病,营养状况差等),以及术者的操作熟练程度均是导致吻合口漏的危险因素。局部因素包括切断肠管的血运不良;吻合口张力过大;吻合后过分牵拉;若使用吻合器则有吻合器使用不当,吻合时两端肠管周围组织清除不足,吻合端误夹入周围组织,荷包残端过长外翻,吻合器选用过大造成肠管部分撕裂,吻合器吻合钉缺失等众多因素[1]。

为避免吻合口漏术中应注意保护远近端肠管血运;行TME(直肠全系膜切除术)时远端肠管的长度不超过2cm;近端结肠应保留弓状缘血管,有边缘血管的搏动性跳动,必要时可清除肠系膜旁的脂肪和淋巴组织而保留左结肠动脉,甚至部分乙状结肠血管分支,确保近端肠管血运;若使用吻合器,,吻合前常规仔细检查吻合钉是否完整,荷包缝合是否安全,吻合端是否夹有周围组织。
控制吻合口漏感染关键还在于引流。术后常规放置引流管,其顶端一般在吻合口下方约1~,从左下腹部经腹膜外潜行引出体外,以免骶前感染引流不全引起全腹膜炎的发生。以双套管或双管并置引流效果佳,但引流管不能太软,不要被周围组织轻易压扁而达不到引流目的。持续低负压吸引,不主张常规引流管冲洗,一般在有漏而怀疑有引流不畅或无效时才行引流管冲洗。常采用间断冲洗方法,以冲洗干净为原则,同时应注意冲洗的出入量,若引流量较冲洗液少且慢,说明有梗阻,用50ml注射器自引流管逆行脉冲式冲洗,冲洗液