第二十三节新生儿破伤风.doc

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第二十三节新生儿破伤风
第二十三节 新生儿破伤风
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1．5出生日期 年 月 日 □□□□/□□/□□
1．6出生地点 ⑴ 县及以上医院 ⑵乡医院 ⑶村卫生所 ⑷家中⑸其他 □
2．母亲免疫与产前检查情况
2．1母亲年龄 岁 □□
2．2母亲在产前是否接种过破伤风类毒素 ⑴ 是 ⑵否 ⑶ 不详 □
2．2．1如是，接种次数 ⑴ 1次 ⑵ 2次 ⑶次及以上 ⑷不详 □
2．3母亲是否接受产前检查 ⑴是 ⑵否 ⑶ 不祥 □
3．患儿发病情况
3．1患儿由谁接生⑴经过培训的接生员 ⑵未经培训人员 ⑶其他 □
3．2发病日期 年 月 日 □□□□/□□/□□
3．3患儿是否去医疗单位就诊 ⑴是 ⑵否 ⑶不详 □
3．4如是，初次就诊日期 年 月 日 □□□□/□□/□□
3．5就诊医疗单位级别 ⑴村 ⑵乡 ⑶县 ⑷地区 ⑸省 □
3．6就诊时诊断 ⑴新生儿破伤风 ⑵非新生儿破伤风 □
3．7患儿是否死于新生儿破伤风 ⑴是 ⑵否 ⑶不详 □
3．8周围还有类似病例发生 ⑴是 ⑵否 □
3．9如是，有几例 例 □
4．最后诊断
4．1患儿是否是新生儿破伤风 ⑴是 ⑵否 ⑶不详 □
4．2报告人姓名
4．3报告人工作所在地 ⑴村 ⑵乡 ⑶县 ⑷地区 ⑸省 □
4．4报告人报告日期 年 月 日 □□□□/□□/□□
4．5调查日期 年 月 日 □□□□/□□/□□
4．6调查人姓名
4．7调查人工作地点 ⑴乡 ⑵县 ⑶地区 ⑷省 □

调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日
新生儿破伤风疑似病例情况调查表
填报单位（签章）: 年 月
乡/县名称
（A）
县区行政区划