《肺栓塞指南》.ppt

2008ESC急性肺栓塞诊治指南
European Heart J 2008；29：2276-2315
精选课件
基本概念
易患因素
危险分层
诊断策略
溶栓治疗
抗凝治疗
2008ESC指南
European Hear压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg或较基础值下降幅度>40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。
非大面积肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。
次大面积肺栓塞（submassive PTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。
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2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因：
急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、大小，分布和血栓量的多少不呈平行关系。
急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。
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2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标
 临床特征 休克                  
低血压a
右心室功能不全     超声心动图示右心扩大
运动减弱或压力负荷过重表现
螺旋CT示右心扩大                  
BNP或NT-proBNP升高                  
右心导管术示右心室压力增大
心肌损伤标志物     心脏肌钙蛋白T或I阳性 
a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。
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2008年急性肺栓塞危险分层
早期死亡风险 危险分层指标 推荐治疗
临床表现 右心室功能不全 心肌损伤
（休克或低血压）
高危 + a a 溶栓或栓子切除术
(>15%)
中危 － + +
(3％-15％) － + － 住院治疗
－ － +
低危
(<1%) － － － 早期出院或院外治疗
非高危
a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。
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肺栓塞的临床表现
症状 确诊 排除
呼吸困难 80％ 59%
胸痛 52％ 43%
胸骨下疼痛 12% 8%
咳嗽 20％ 25%
咯血 11％ 7%
晕厥 19％ 11%
体征 确诊 排除
呼吸加快 70％ 68%
心动过速 26％ 23%
DVT体征 26％ 10%
发热 7％ 17%
面色苍白 11％ 9%
任何相关的临床症状、体征和常规的实验室检查都不能排除和诊断PE，但应高度怀疑急性肺栓塞
对于被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据其病史、症状和体征，进行临床可能性评分，以利于进一步的检查。
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临床可能性评分系统 （Wells评分）
变量 分值
易发因素
既往有DVT或PE
近期有手术或制动
肿瘤 1
症状
咯血 1
体征
HR>100bpm
DVT临床症状 3
诊断其他疾病的可能性小于PE 3
临床可能性：低度<; 中度 -; 高度>
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D-D二聚体
静脉加压超声 (CUS)
肺通气/灌注核素扫描 (V/Q scan)
CT扫描: SDCT 和MDCT
肺动脉造影
心脏超声
肺栓塞诊断方法
精选课件
肺栓塞诊断方法
D－二聚体
敏感性95％，特异性40％
肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值不高
对于临床低中可能性的PE患者，D－二聚体阴性（<500n