血性脑脊液的鉴别 (2).ppt

蛛网膜下腔出血（SAH）和穿刺损伤出血（Traumatic LP,TLP）的鉴别
李子孝
首都医科大学北京天坛医院神经内科
Shah KH, Edlow JA (2002). Distinguishing traumatic lumba蛛网膜下腔出血（SAH）和穿刺损伤出血（Traumatic LP,TLP）的鉴别
李子孝
首都医科大学北京天坛医院神经内科
Shah KH, Edlow JA (2002). Distinguishing traumatic lumbar puncture from true subarachnoid hemorrhage. J Emerg Med 23, 67-74.
CT在SAH的24h内有95%的敏感性，随着间隔时间的延长敏感性下降，1周后降至50%（注意患者的血常规，是否贫血）
CT阴性结果，推荐行腰穿检查
穿刺的时间影响CSF结果
红细胞至黄变受到出血量和分析的方法
Uncal or tonsillar herniation Reversible tonsillar descentSpinal coning in patients with rostral subarachnoid blockPostdural puncture headacheCranial neuropathiesNerve root irritation, herniation, and transectionLow back painImplantation of epidermal tumorsInfectionsBleeding complications    Intracranial bleeding    Traumatic lumbar puncture    Spinal hematomasOther complications    Vasovagal syncope    Cardiac arrest    Seizures    Subarachnoid cyst    Low pressure state in children with ventriculoperitoneal (V-P) shunt    Pseudo-pseudotumor cerebri (incorrect measurement of opening pressure)     Incorrect lab analysis of cerebrospinal fluid
穿刺损伤发生率10%－20%
SAH与穿刺损伤出血(TLP)误诊后果：
SAH误诊为TLP使致残率和致死率↑
TLP误诊为SAH可能进一步行不必要的DSA（正常人中1-2%存在动脉瘤），可能采取不必要的外科干预
区分SAH和TLP要点
分期
例次
大量红细胞例(%)
皱缩或溶解红细胞例(%)
嗜中性粒细胞
例(%)
单核样细胞激活单核细胞例(%)
红细胞吞噬细胞例(%)
含铁血黄素吞噬细胞，胆红质吞噬细胞，单核样吞噬细胞, 吞噬细胞例(%)
3天内
69
69(100)
44 (65)
67(97)
23(33)
25 (36)
10 (14)
4-10天
78
4 (10)
78 (100)
28(36)
26 (33)
62 (79)
50 (64)
11天以上
86
11 (13)
75 (87)
荣丽华, 林永泉. 年第1 卷1 期.
3管试验的注意事项
CSF中有400红细胞用肉眼来看仍然清澈
假如三管的红细胞数目逐渐减少接近0即颜色逐渐变淡，支持穿刺损伤出血
三管红细胞数目不变即颜色基本相同，支持SAH
第1管 5000个红细胞，第3管 700个，可能是穿刺损伤，但不除外SAH基础上的损伤
CSF第1管清澈，第3管血性支持穿刺损伤出血
CSF黄变的注意事项
CSF黄变的原因 胆红素
出血
黄疸
CSF蛋白量的提高
使用利福平
过量使用胡萝卜素
评价黄变的方法
肉眼
分光光度测定法 时间 6h 20% 6-12h 65% 12h-14d 100%
离心 上层液透明者损伤，黄色SAH
谢 谢