大庆石化“2004027”火灾事故.docx

2004年10月20日，大庆石化分公司所属二级单位炼油厂的硫磺回收车间，64万吨/年酸性水汽提装置V403原料水罐发
生撕裂事故，造成该装置停产。为尽快修复破损设备，恢复生产，炼油厂机动处根据大庆石化分公司与大庆石化总厂《关联交易合 同》工中要拆除V406罐上的连带管线，尤其是拆除连接 V406和V402罐的DN200
管线必然要到V402罐上施工，因此，此火票对用火气割 V402罐DN200管线作业是有效的。硫磺回收车间在开
具用火作业票时，作业现场盲板尚未加装完毕，动火点 V402罐物料尚未清退，也未对动火地点进行有毒有害
及易燃易爆气体采样分析，用火作业更没有及时向炼油厂安全环保处汇报，在这种情况下开具动火作业票允许 动火，是违反大庆石化分 公司《用火安全管理制度》和炼油厂安全环保处制定的《后85天安全生产保证措施》。按大庆石化分公司《用火安全管理制度》 规定此处用火应为一级用火，在厂安全环保等四个职能部门未组织检查验收确定的情况下，车间自行认定用火等级为二级，签批二级用 火作业票，违反了大庆石化分公司《用火安 全管理制度》的规定。上述问题暴露出炼油厂硫磺回收车间在用火管理上混乱，存在严重问 题。
（2）施工现场安全管理措施不到位，监督管理工作不力。 10月24日在V403罐物料尚未倒空、置换工作
还未完成，现场存在有毒有害及易燃易爆气体的情况下，硫磺回收车间就曾先后组织施工单位进行了检维修作业的准备工作，违 反了大庆石化分公司《装置停工检修安全管理规定》4 .3条规定。
10月27日早8时左右，在炼油厂安全环保处监测站对 V403关于毒有害气体取样检测前，硫磺回收车间就
违规开出了 “V403罐内有限空间作业票”允许大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司四分公司作业人员进入 V 4 0 3 罐 内 作 业 施 工 。
间是二：：二二ZZZZ：监测站对8"=3 罐内有毒有害气体及易燃易爆气体进行了采样分析，而没有要求对动火地点进行有毒有害及易燃易爆气体采样 分析，违反了《用 火安全管理制度》规定。
硫磺回收车间10月26日决定用吊车把V406罐和V407罐吊到地面。事发当日，在吊车违章吊拉连接V406和V402罐之间 DN200管线加装盲板时，硫磺回收车间现场管理人员没有履行《大庆石化关联交易安全生产合
同》规定，“向乙方明确施工作业区的范围，危险点源及安全管理要求 监督的责任，发 作业过程中，甲方和乙方之间又相互 现三违行为，应及时劝阻和制止，并向上级反映的义务”。对施工作业现场管理不够， 对现场违规作业监督没有到位。
（3） 没有认真执行落实“四不放过”原则，检维修方案有漏洞、不完善。大庆石化分公司及其炼油厂有关领导和机动设备部 门没有认真执行落实“四不放过”原则，V403罐发生撕裂事故后，在事故原因尚未查明的情况下，就开始组织修复施工，属违章指 挥。在制定《V403罐抢修方案》和施工作业风险评价时，没有充分考虑V402罐存在的风险。在组织实施中，炼油厂有关领导和机动 设备部门参与力度不够，对硫磺回收车间制定的检修方案没有进行及时的跟踪、指导。
（4） 对施工单位施工方案、特种作业人员资格审查把关不严，监督不到位。硫磺回收车间在安全检修工作环境和条件尚不具备， 施工单位施工方案和风险评估报告未获审核批准的情况下，允许