股骨粗隆间粉碎骨折的微创治疗.doc

股骨粗隆间粉碎骨折的微创治疗
作者:王邦荣,周龙,应江炜,张峰,徐荣明
【关键词】股骨粗隆间骨折
股骨粗隆间骨折是临床常见的一种骨折,多发生于中老年及骨质疏松的患者,手术治疗的效果已得到大家的公认。我院自2003年至今采用股骨近端髓内钉(PFN)结合微创技术治疗股骨粗隆间粉碎骨折,取得了较好的效果,现报告如下。
1 临床资料

一般资料本组共58例,男32例,女26例;年龄33~78岁,平均63岁。左侧27例,右侧31例。骨折按Evans分型[1] :Ⅰ型中的粉碎骨折(C和D型)46例,Ⅱ型12例。术前行患肢皮牵引18例,胫骨结节骨牵引40例。受伤至手术时间2~7d,。

手术方法硬膜外麻醉或全麻后,将患肢固定在牵引床上。C臂机透视下闭合牵引复位骨折,在保持复位情况下尽可能将患侧肢体内收,对侧肢体可尽量外展,以便于C臂机操作。取股骨大粗隆上方约8~10cm处为起点向远端做5cm长直切口,切开筋膜后钝性分开肌肉。向下触摸到大粗隆顶点,在顶点处向股骨髓腔方向打入克氏针。C臂机透视确保克氏针进针点满意并且远端在股骨髓腔内后即可用空心扩髓器扩髓,接着插入适当大小的PFN,注意进钉的深度(C臂机监视)。安装好瞄准器,调整前倾角,向股骨颈打入股骨颈螺钉及防旋螺钉的导针。C臂机透视确保导针在正侧位上均在股骨颈内,沿导针扩孔后先拧入防旋螺钉,再拧入股骨颈螺钉,最后拧入远端的锁钉并拧上PFN尾端的螺帽。缝合3个小切口,通常不放置引流。
术后处理术后3d常规使用抗生素预防感染。术后第1天即要求患者主动活动踝关节,第3天开始被动活动髋、膝关节,并逐渐过渡到主动活动。术后12~14d拆线。术后4个月内每月复诊1次,行X线及关节活动情况的检查,并指导锻炼。以后每2~3个月随访1次,X线片显示有骨痂形成后允许部分负重行走,骨折愈合后开始完全负重行走。
2 结果

本组58例,切口均一期愈合,无一例发生感染。其中有52例获得随访,随访时间4~24个月,。术后未出现肺部感染、褥疮、深静脉血栓等并发症。出现2例骨折延迟愈合,未出现骨不愈合及内置物断裂者。3例出现轻度髋内翻(约10
°),1例出现肢体较健侧延长约2cm(术中过度牵引),1例出现股骨颈螺钉退钉。52例随访患者中,43例能不借助外力行走(其中37例步态正常,6例有轻度跛行),6例需扶拐行走,3例需借助轮椅。
3 讨论

内固定材料股骨粗隆骨间骨折的内固定选择主要有两种:髓外固定的钉板系统和髓内固定的钉棒系统。前者最常用的是DHS,后者有Gamma钉、重建钉、PFN等。这两种系统的主要区别在力学原理上,DHS的钢板位于股骨外侧皮质,力臂较长,使内侧皮质所承受的应力较大。如果股骨距粉碎,皮质不连续,容易出现内侧皮质的压缩,导致髋内翻或内固定失败。因此,DHS比较适合治疗稳定的粗隆间骨折,对不稳定的粗隆间骨折和粗隆下骨折有较高的失败率[2] 。而且当外侧大粗隆下方的进钉点有骨折时,固定就更不可靠。而髓内固定的钉棒系统,它的主钉位于髓腔内,力臂较短,使内侧皮质所承受的应力减小,并且它的材料强度要比钢板大。因此,比较适合用于不稳定的粗隆间骨折和粗隆下骨折。以往用Gamma钉或重建钉做闭合复位内固定时发现,从梨状窝开