上海特大火灾事故调查报告.docx

集团标准化工作小组 #Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN#
上海特大火灾事故调查报告
目录
一．事故概况 1
1．事故工程概况 1
2．项目涉及单位关系与结构图 2
二．事故调查报
参考文献 9
附件 9
附件1 问询记录 9
附件2 模拟实验报告 11
附件3 相关照片 12
附件4天气情况记录 13
附件5消防队灭火行动记录 14
上海教师公寓特大火灾事故调查
一．事故概况
1．事故工程概况
（1）事故项目名称：上海静安区胶州教师公寓（728号）节能墙体保温改造工程
（2）项目内容：外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡体保温材料、更换外窗等
（3）大楼概况：大楼于1998年1月建成，公寓高28层，建筑面积17965平方米，其中底层为商场，2-4层为办公，5-28层为住宅，建筑高度85米。
2．项目涉及单位关系与结构图
上海市静安区建设总公司承接该工程后，将工程转包给其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司，佳艺公司又将工程拆分成建筑保温、窗户改建、脚手架搭建、拆除窗户、外墙整修和门厅粉刷、线管整理等，分包给7家施工单位。
其中上海亮迪化工科技有限公司出借资质给个体人员张利分包外墙保温工程，上海迪姆物业管理有限公司出借资质给个体人员支上邦和沈建丰合伙分包脚手架搭建工程。支上邦和沈建丰合伙借用迪姆公司资质承接脚手架搭建工程后，又进行了内部分工，其中支上邦手下郝某负责胶州路728号公寓大楼的脚手架搭建，同时支上邦与沈建丰又将胶州路教师公寓小区三栋大楼脚手架搭建的电焊作业分包给个体人员沈建新。而沈建丰手下的焊工正是无证焊工。
图 项目承包单位关系图
二．事故调查报告

经过事故现场勘察、查取有关资料、模拟实验及认真讨论分析得出了事故发展概况：2010年11月15日，上海市静安区胶州路728号胶州教师公寓正在进行外墙整体节能保温改造，约在14时14分，大楼中部发生火灾，随后火灾外部通过引燃楼梯表面的尼龙防护网和脚手架上的毛竹片，内部在烟囱效应的作用下迅速蔓延，最终包围并烧毁了整栋大厦。消防部门全力进行救援，火灾持续了4个小时15分，至18点30分大火基本被扑灭；最终导致58人在火灾中遇难，71人受伤。
事故模型如图所示
初起火焰引燃9楼表面的尼龙网、毛竹片和保温材料
10楼焊工作业火星飞溅引燃9楼窗外堆放的聚氨酯，起火
燃烧在楼体扩散的过程中引燃各楼层室内住宅
楼体表面的燃烧扩散到全楼
室内燃烧扩散至全楼
11月15日14:14
11月15日14:40
燃烧扩散充分，火势达到最大，空调碎片落下
11月15日15:45
火势开始减弱脚手架过热开始脱落，大楼中部火炎熄灭
火势主要存在于大楼4层以下，高层火焰熄灭
火灾基本扑灭，建筑过火面积12000多平方米
11月15日6：30
图 上海教师公寓特大火灾事故模型图

（一）环境勘察
该教师公寓位于胶州路728号十字路口，为百米内最高的建筑，在气象局调查当日风向（附件5）得知当日2点至8点风向为西南风，天气晴，排除雷电引燃的可能。风向使得此次火灾未波及到它旁边的同样高度的正在进行同样工作的718号建筑。据调查，火灾大楼旁边的建筑当日没有动火记录，排除了外部火源进入的可能。在了解了公安局收集的责任人及目击证人的证词后（附件）确认首先起火的范围是大楼8至12层，研究重点放到8至12层。
（二）初步勘察与详细勘察
调查大楼的装修内容可知，大楼的建筑外墙保温采用的是硬泡聚氨酯喷涂薄抹灰结合EPS板薄抹灰保温系统，硬泡聚氨酯喷涂薄抹灰系