《bl病例讨论》课件.ppt

PBL案例分析
案例
患者，女性，65岁，工人。反复左上臂疼痛、发麻3周，因加重并出现上腹不适而住院 ；入院前3周开始反复左上臂疼痛、发麻,多于夜间发作，持续3--10多分钟不等，症状都能自行缓解。今晨3时50分左上胳臂疼痛发作，持PBL案例分析
案例
患者，女性，65岁，工人。反复左上臂疼痛、发麻3周，因加重并出现上腹不适而住院 ；入院前3周开始反复左上臂疼痛、发麻,多于夜间发作，持续3--10多分钟不等，症状都能自行缓解。今晨3时50分左上胳臂疼痛发作，持续不缓解，胸闷、出汗；同时上腹部饱胀不适。入院时，℃、P62次/min、R14次/min、BP140/80mmHg（急诊已用血管扩张剂）巩膜不黄，口唇不绀，颈静脉无怒张,右下肺中湿性罗音 ，心界不大,早搏2次/分，腹软，下肢轻度凹陷性水肿。
病史
有高血压史5年，血压190/90mmHg，一直服尼福达。 （尼福达，又称硝苯地平缓释片，为抗心绞痛药。适用于高血压，可单独或与其它降压药合用。也可治疗心绞痛，尤其是变异型心绞痛。）
检查与诊断
检查：血压160/100mmHg，脉搏60次/min，心电图示“心肌缺血” 。
诊断：心绞痛
问题
1、患者反复左上臂疼痛、发麻，伴有胸闷、出汗，应考虑是哪一器官的病变？为什么？
2、牵涉性痛的发生机理是什么？
3、什么是冠心病？其临床表现哪些主要症状？可分为哪几种类型？
4、左、右冠状动脉的来源、行程及主要分支？
5、窦房结动脉发自何处？
6、什么是动脉粥样硬化？它与高血压、冠心病有何关系？
7 、目前冠心病的最佳诊断方法有哪些？
怀疑心脏冠心病
冠心病临床表现为典型胸痛：
因体力活动、情绪激动等诱发，突感心前区疼痛，多为发作性绞痛或压榨痛，也可为憋闷感。疼痛从胸骨后或心前区开始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和无名指，休息或含服硝酸甘油可缓解。
牵涉性痛
牵涉性痛是内脏受到了伤害性刺激或者发生病变时，疼痛的定位很不明确，有时可以涉及体表部位。例如心肌缺血时疼痛可发生在心前区、左臂或左肩等体表部位，此种现象称为牵涉性痛。
如图所示，内脏痛觉传入纤维的分支在脊髓背角中与某些接受皮肤痛觉传入纤维的相同的第二级神经元发生突触联系。当内脏痛觉传入纤维受到强烈刺激时，来自内脏的疼痛感觉可扩散到在正常情况下只传导来自皮肤的疼痛感觉的某些神经元中去，导致人们感到痛觉似乎是起源于皮肤部位本身。
冠心病
冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”。
症状：
1、心绞痛是冠心病的主要临床症状。
2、在运动时有胸闷、心悸、气短 、头痛、牙痛、腿痛 。
3、在听噪声时有心慌、胸闷的症状 。
4、脉搏不齐反复出现以及心跳过速或过缓的症状。
冠心病类型：
1、心绞痛型；2、心肌梗塞型；3、无症状性心肌缺血型；4、心力衰竭和心律失常型；5、猝死型。
左冠状动脉为一短干，发自左主动脉窦，经肺动脉起始部和左心耳之间，沿冠状沟向左前方行3～5mm后，分为前室间支和旋支。前室间支沿前室间沟下行，绕过心尖切迹至心的膈面与右冠状动脉的后室间支相吻合。
右冠状动脉起自右主动脉窦，长度13mm,经肺动脉根部及右心耳之间，沿右冠状沟行走，绕过心右缘，继续在膈面的冠状沟内行走，在房室交点附近发出后降支，即后室间支。
窦房结动脉
窦房结动脉是窦房结的主要供血血管，是左、右冠状动脉的一个或两个分支 。
窦房结动脉上腔静脉支
动脉粥样硬化
动脉粥样硬化是一组称为动脉硬化的血管病中最常见、最重要的一种。其特点是动脉管壁增厚变硬、失去弹性和管腔缩小，由于在动脉内膜上积聚的脂质外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化。
动脉粥样硬化、高血压、冠心病
血压过高，血流对血管壁的冲击会损害血管内膜，内皮的功能受到损伤后，血液中的脂质更加容易沉积在血管壁，促进动脉粥样硬化的发生和发展。当动脉粥样硬化波及到冠状动脉时即所谓的冠状动脉粥样硬化，也就是冠心病。
高血压
动脉粥样硬化
冠心病
诊断方法
心电图 ：通过体表记录的心电信号，来了解心肌电生理变化，以波型的改变判定缺血、梗死的范围，并推断冠状动脉病变的部位。
放射性核素检查 ：通过发射正电子的核素来标记心脏受体激活剂或拮抗剂来反映心肌血流。
血管造影 ：通过心导管注入显影剂，通过观察在X线下显示的显影剂充盈情况来反映冠状动脉的病变程度 。
血管内超声 ：通过导管上的超声探头来观察冠状动脉的层次结构，粥样硬化斑块的部位、大小、类型、组织学特征
血管造影
血管内超声
心电图
冠心病治疗
1、药物治疗
2、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
3、冠