尿尿路感染病历.docx

SANY标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
尿尿路感染病历
*******院病历记录
（ 首 1 页 ） mmHg，神志清楚，精神状态一般，唇红，双肺呼吸音清，未闻及明显啰音，心律齐，心音可，腹软，左输尿管点压痛，无反跳痛，左肾区有叩痛，脊柱无畸形，腰椎无压痛及叩击痛，直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。
5、辅助检查：
血常规：×10^9/L，
腹部B超：左肾轻度积水，左输尿管上段扩张。
二、拟诊讨论
1、初步诊断：① 左输尿管结石并感染 ②左肾积液
2、诊断依据：
①男性，27岁，腰痛3天，伴畏寒1天。
②体格检查：P 55次/分，BP 120/80mmHg，神志清楚，精神状态一般，唇红，双肺呼吸音清，心律齐，心音可，腹软，左输尿管点压痛，无反跳痛，左肾区有叩痛，脊柱无畸形，腰椎无压痛及叩击痛，直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。
③血常规：×10^9/L， 腹部B超：左肾轻度积水，左输尿管上段扩张。
三、病例分型：B型
四、诊疗计划：
1、内科护理常规，二级护理，陪护。
2、积极予以抗感染、解痉镇痛、碱化尿液对症支持治疗。
3、完善入院相关检查。
病 历 记 录（4） 页 码： 4
病 室： 1
姓名：**** 性别 ：男 年龄 ：27岁 病 床：12 2012-4-3 11：00
今*******主治医师查看病人，患者诉仍有腰痛，腹痛不适，发热畏寒不适，精神、饮食差，入睡可，大便正常，小便次数增多。查体：P 56次/分，Bp 120/70mmHg，唇周无发绀，双肺呼吸音清，无干性啰音。心率56次/分，律齐，无杂音。腹平软，左下腹输尿管点深压痛，无反跳痛，及肌紧张，左肾区叩痛明显。接实验室回报未见明显异常。***********主治医师查房后指示：结合临床表现、体征及病史，同意目前诊断。并告知家属，如果内科治疗无效，必要时应考虑上级医院行碎石治疗，同时完善入院相关检查并定期复查B超查看左肾积液情况，今治疗上继续用抗炎，抗感染，解痉镇痛，碱化尿液等治疗。以上均已造执，续观。
2012-4-4 9：00
今早查房，患者诉左腰部疼痛明显减轻，无发热畏寒，精神欠佳，饮食睡眠尚可，小便正常，未解大便。查体：P 56次/分，Bp 120/70mmHg，唇周无发绀，双肺呼吸音清，无干湿性啰音。心率56次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，左肾区叩痛，今复查B超示左肾积液消失，今治疗续前，继观病情。
2012-4-5 9：00
今早查房，患者诉左腰部疼痛消失，无发热畏寒，精神欠佳，饮食睡眠尚可，小便正常，未解大便。查体：P 56次/分，Bp 120/70mmHg，唇周无发绀，双肺呼吸音清，无干湿性啰音。心率56次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛