普善医院职工居民保险制度汇编.doc

有关成立职工（居）医疗保险工作各小组和有关制度告知 
全院职工： 
为了更好保障参保人员合法权益，加强基本医疗保险管理工作，严格执行《汉寿县医疗保险定点医疗机构服务协议》，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建友好医患关系殴、自杀、自残等行为发生医疗费用，贯彻为参保病人医疗费用自费告知制度。 
7、采用切实措施，贯彻医疗保险住院费用控制原则，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其他不合法医疗行为，控制并减少住院药物占比、自费率占比，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。 
8、做好医疗保险收费项目公告，公开医疗价格收费原则。规范一次性医用材料使用管理。 
9、严格执行医保规定，保证数据精确及时传送和网络正常畅通运行。并定期组织医务人员学习医疗保险有关政策和业务操作，对理解、及时贯彻贯彻医疗保险有关政策规定，按照规定指导各部门对医疗保险执行。 
10、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心有关部门对口联络和沟通。
 
 11、加强医疗保险宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励措施和监督电话，公告诚信服务承诺书。对及时处理参保病人投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作正常开展。
附件4  医保管理细则
  为保证广大参保人员享有基本医疗服务，增进社会保障及医疗卫生事业发展，根据《成都市城镇职工基本医疗保险暂行规定》和《成都市城镇居民基本医疗保险暂行规定》有关规定，结合我院实际状况，对有关事宜作如下规定： 
（一）门诊接诊医保病人规定 
1、医生接诊医保病人时，必须先检查“三证”，对人证不符患者，不能开医保检查单及处方，同步应扣留其医疗保险证并及时告知医院医保办，并由院医保办及时告知区医保局，否则，所发生费用由开单医生赔付。 
2、在诊断过程中检查、治疗、用药等与病情、诊断不相符合，发生费用由开单医生赔付。（如患者为多种疾病，必须写明多种诊断）。 
3、与生育有关医疗不属医保范围。如妊娠试验、透环、上环、取环、人流、胎儿超、早孕反应、不孕症、接生婴儿费等，不能用医保处方。否则，所发生费用由医生赔付。 
4、斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交能事故、自杀致伤、工伤、美容、矫形术、扁平疣、痤疮、腋臭、镶牙、性病等不属医保范围，不能用医保处方。否则，所发生费用由医生赔付。 
5、各辅助检查科室和各门诊治疗科室，对医保检查和治疗病人，必须验证医保证，出现违规检查和治疗者，所发生费用，皆由检查、治疗科室及检查、治疗医生各赔付50%。
（二）住院部接诊医保病人规定 
1、严格掌握收住院原则，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院望。否则，所发生费用由有关负责人全额承担。 
2、经治医生要严格执行医疗护理技术操作常规，执行首诊责任制和因病施治原则，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药，不停提高医疗质量。就诊记录应清晰、精确、完整，并妥善保留备查，所有检查和治疗要有医嘱，有记载，有汇报。在诊断过程中检查、治疗、用药等与病情、病程、诊断不相符合或提供过度医疗服务，所发生费用经治医生承担二分之一。 
 3、医生要严格掌握医保药物范围，尽量使用范围内药物。如病情需要使用自费药物、诊断项目、医疗服务设施项目时应向病人或家眷解释清晰，同步必须逐项填写《汉寿县医疗(生育)保险病人自费项目同意书》，病人或家眷并签字后方能使用。假如医生开具医保目录外药物未征得医保患者书或家眷签字同意所发生费用经治医生承担二分之一。 
 4、医保患者出院带药继续治疗，必须在出院记录出院医嘱上记录。急性病不超过7天量、慢性病15天量，药物种数不超过4种，金额不超过300元原则带药（针剂不得外带），否则所发生费用由医生全额承担。 
5、告知医保病人入院后24小时内必须办理住院审批手续者，办理住院审批手续三天之后住院，须重新办理审批手续方可入院。 若因医务人员原因导致，所发生医疗费用由有关负责人全额承担。 
6、住院 病人应24小时在床。 
7、医务人员应及时为符合临床治愈原则医保病人办理出院手续，不得故意迟延住院时间；两次住院之时间不得少于28天以上。
8、斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交能事故、自杀致伤、工伤、美容、矫形、性病、性功能障碍、职业病、血吸虫医疗事故、生育保险、不得纳入医保住院和结算。对于意外伤害住院做到及时申报 。
9、住院病人根据病情需要产生大额医疗费要实行严格申报制度。 
10、参保人员在医院就诊发生医疗事故时，应及时告知医院医保办，医保办在24小时内告知县医保办。 
11、参保人员住院时收费室应收取住院预交款，住院部护士每天向病人发送费用日清单，出院后3天内，医务人员要督促患者到收费室办理结算。否则，病人所欠费用