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2019ACC心衰治疗指南
HFrEF和HFpEF的定义
定义
EF%
EF值降低型心力衰竭（HFrEF）
≤40
收缩性心衰
EF值正常型心力衰竭（HFpEF）
≥50
舒张性心衰
HFpEF，临界I、ACS、EF值降低病史的患者，应用β-B治疗
Ⅰ B
所有MI、ACS病史的患者，应用他汀类降脂药预防心衰和心血管事件
Ⅰ A
无MI或ACS病史、有心脏结构异常（如左室肥厚）的患者，控制血压防治心衰
Ⅰ A
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治疗：Stage B
建 议
COR LOE
MI病史超过40天、LVEF≤30%、已给予恰当的治疗、预期寿命超过1年的患者，为预防猝死植入ICD是合理的
Ⅱa B
非二氢吡啶类CCB由于其负性肌力作用，在无症状的低LVEF患者或无心衰症状的陈旧MI患者，其应用是有害的
Ⅲ C
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治疗：Stage C
非药物治疗的建 议
COR LOE
针对心衰患者的自我护理教育
Ⅰ B
限制钠盐的摄入，减轻充血症状（<）
Ⅱa C
心衰伴睡眠呼吸暂停的患者，应用CPAP有益
Ⅱa B
适当运动
Ⅰ A
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药物治疗：Stage C （HFrEF）
NYHA Class Ⅰ~Ⅳ
ACEI/ARB +β-B
容量负荷过重，
NYHA Ⅱ~Ⅳ
非裔美国人，持续
有心衰症状，
NYHA Ⅲ~Ⅳ
NYHA Ⅱ~Ⅳ，肌酐
清除率>30ml/min，
K+<5mmol/L
袢利尿剂
扩血管药
醛固酮受
体拮抗剂
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利尿剂
所有HFrEF的患者，如有液体潴留，均须应用利尿剂改善症状，除非有禁忌症
利尿剂包括：噻嗪类、袢利尿剂、潴钾利尿剂
利尿剂应与ACEI、β-B、醛固酮受体拮抗剂合用
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ACEI/ARB
所有HFrEF的患者，均须应用ACEI/ARB降低发病率和死亡率，除非有禁忌
禁忌：既往应用ACEI后出现严重副作用（如：血管神经水肿）；妊娠或计划怀孕
慎用：低血压（SBP<80mmHg）；血肌酐明显升高（>3mg/dl，1mg/dl=）；双侧肾动脉狭窄；血清K+>5mmol/L
突然停药会导致临床症状的恶化
已经应用ACEI+β-B仍有症状，但不适合用醛固酮受体拮抗剂的患者，加用ARB（Ⅱb，A）
不推荐常规联用“ACEI+ARB+醛固酮受体拮抗剂”（有害，Ⅲ，C）
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ACEI/ARB的通常用法及剂量
药物
初始剂量 最大剂量
卡托普利
tid 50mg tid
依那普利
bid 10-20mg bid
福辛普利
5-10mg qd 40mg qd
雷米普利
- qd 10mg qd
培哚普利
2mg qd 8-16mg qd
缬沙坦
20-40mg bid 160mg bid
氯沙坦
25-50mg qd 50-150mg qd
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β-B
所有HFrEF的患者，均须应用三种β-B之一（比索洛尔、卡维地洛、缓释琥珀酸美托洛尔）降低发病率和死亡率，除非有禁忌
禁忌：心衰病情尚不稳定
慎用：在气道高敏的患者，也应当应用，需谨慎观察副作用；钠水潴留
β-B应在ACEI/ARB小剂量时加用，比ACEI/ARB大剂量时加用效果更好
β-B应与利尿剂合用，防止出现钠水潴留加重
从小剂量开始应用，密切观察，无副作用或任何的副作用均消失后逐步增加剂量，85%的患者能够耐受β-B治疗
避免突然停药，可引起病情恶化
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β-B副作用
钠水潴留，心衰恶化。但不是中断长期β-B治疗的指征
乏力
心动过缓，传导阻滞。多无症状，不需特殊治疗。如果心动过缓引起黑蒙、头晕，或出现二度以上传导阻滞， β-B应减量
低血压。ACEI和β-B在一天中不同时间给药，以减轻低血压的发生；或者将利尿剂减量，减少低血压；如果有其他的临床证据（如器官低灌注）应考虑减量或中断治疗
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醛固酮受体拮抗剂
所有NYHA Ⅱ~Ⅳ级且LVEF≤35%的患者，均给以醛固酮受体拮抗剂降低死亡率（Class Ⅰ，Level A）
应用时患者Cr≤（