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导尿管相关性泌尿系统感染监测登记表修订稿.docx

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集团档案编码：[YTTR-YTPT28-YTNTL98-UYTYNN08]
导尿管相关性泌尿系统感染监测登记表
科导尿管相关性泌尿系统感染监测登记表
一、患者基本资料
姓名：性别：年龄：岁住院号：床号：
入集团档案编码：[YTTR-YTPT28-YTNTL98-UYTYNN08]
导尿管相关性泌尿系统感染监测登记表
科导尿管相关性泌尿系统感染监测登记表
一、患者基本资料
姓名：性别：年龄：岁住院号：床号：
入院日期：年月日出院日期：年月日
置管日期：年月日拔管日期：年月日
入院诊断：
插管类型：1、尿道气囊导尿管□2、膀胱造瘘口导尿管□3、其他：
留置尿管原因：1、危重、休克需监测尿量□2、昏迷□3、尿失禁□
4、会阴部损伤□5、手术□6、其他：
二、监测资料
膀胱冲洗：是□否□冲洗频次：次/日冲洗液名称：
尿道口清洁：频次：次/日清洁方法：
尿管弯曲、堵塞：1、从未发生□2、曾发生次
抗菌药物使用种类、用法、起止时间：
1、
2、
3、
三、医院感染资料
泌尿系感染：是□否□感染日期：年月日
易感因素：1、糖尿病□2、
抗生素使用□3、免疫抑制剂□4、泌尿系统先天畸形□
5、长期卧床□6、手术□7、WBC计数<□8、其他：
距留置尿管前最近一次尿常规结果：WBCRBCpH
细菌：
病原学检查：是□否□送检日期：年月日
标本来源：耻骨上穿刺□经导尿管留取□拔管后中段尿□
病原体：计数：
药敏结果：
四、拔管评估
评估
日期
尿管留置
天数
评估内容
评价结论
评估人
可自主排尿
尿管
阻塞
尿管
脱出
密闭系统破坏
尿路感染征兆
拔除
尿管
更换
尿管
继续留置

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