进修申请表.doc

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进 修 申 请 表
进修科别
姓 名
选送单1
进 修 申 请 表
进修科别
姓 名
选送单位名称
选送单位地址
邮政编码
长途区号
单位电话
手机号码
填表时间 年 月 日
1
姓 名
性别
文化程度
籍贯
省 县（市）
年龄
民族
所在科室
何时参加
医疗工作
年
职称
职务
是否党、
团员
健康状况
医师/护士资格证
书编号
医师（护士）执业证书编号
单位
级别
医学院校 省级 地市级 县市级 中医院 卫生学校 部队 企业 外国或港澳 其他
注：如需安排住宿，500元/月（含水电费）
是否住宿
本
人
学
历
及
工
作
经
历
目
前
业
务
能
力
1
进
修
科
别
进修时间
（含医德医风表现）
选送单位意见

签名：
（盖章）
年 月 日
上
级
主
管
部
门
意
见
（盖 章）
年 月 日
接
收
科
室
审
查
意
见
签名：
（盖章）