心房颤动（6）心房颤动导管消融围手术期的抗凝治疗（续5）.pdf

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· 专题笔谈·
心房颤动
心房颤动导管消融围手术期的抗凝治疗续
牛国栋,张澍
摘要经皮导管消融业已成为心房颤动房颤的一线治疗手段,然而,由于术式复杂、损伤范围大,如何通过有效的
抗凝治疗降低围手术期血栓风险至关重要,具体内容包括术前血栓风险的评估、围手术期抗凝方案及强度的选择等,
而术中一旦发生心包压塞等出血并发症时,不仅需要及时的对症处理以及血流动力学指标的监测与维持,更要针对抗
凝强度进行调整以及适当使用抗凝拮抗措施,而后者需要对凝血、抗凝及纤溶系统具有系统、深入的了解。
关键词心房颤动;导管消融;抗凝;血栓栓塞
目前,经皮导管消融已经成为心房颤动房颤, 律或房颤持续小时者则无强制要求。关于左心
特别是对抗心律失常药物治疗无效、无法耐受房颤房多排在筛查左心房血栓中的精确性,不同研
症状且无明显器质性心脏病患者的一线治疗手段。究的结果相差较大。目前通常推荐经食管超声为甄
然而,由于术式复杂、损伤范围大,围手术期并发别心房血栓的金标准。
症,特别是出血和栓塞事件的发生率也较高。因此, 此外,由于术中涉及深静脉穿刺置管等有创
房颤导管消融的围手术期抗凝治疗对于降低消融风操作,为防止围手术期肺栓塞的发生,术前对下肢
险来说至关重要,临床应当给予足够重视,但一旦深静脉血栓的筛查也是相当必要的。一二聚体对
发生出血、血肿等并发症时,基础抗凝治疗通常会于下肢深静脉血栓的阴性预测值可达%, 因此,
使临床情况进一步恶化。因此,如何灵活掌握房颤是临床常用于筛查下肢深静脉血栓的指标,对于一
导管消融围手术期的抗凝治疗原则及发生手术并发二聚体阳性的患者应酌情采用下肢血管超声、肺动
症时的拮抗措施及下一步处理具有非常重要的临床脉、肺通气灌注扫描对下肢深静脉血栓进行确
意义。定诊断。对于确诊下肢深静脉血栓形成或肺栓塞的
术前准备患者,应先行系统性抗凝治疗,待血栓消失后择期
.血栓风险的评估进行房颤消融术。
术前常规进行经食道超声、计算机断. 术前抗凝策略的选择
层摄影术检查以排除左心房或左心耳内血栓在导管消融术中及术后的数周至数月,房颤患
等手术禁忌症至关重要。研究证实,应用对者的血栓栓塞风险显著升高, 因此,抗凝治疗理论
拟行房颤消融且经过系统性抗凝治疗患者的左心上应贯穿于房颤导管消融围手术期的全程,合理地
房血栓检出率为.%~.%, 并且左心房血栓的选择抗凝策略对于减少出血、栓塞事件的发生是至
检出与,评分直接相关,在,为关重要的。
分的患者中,左心房血栓的检出率≤.%,而在由于多数接受导管消融治疗的患者已经有较高
,≥分的患者中,左心房血栓的检出率的血栓栓塞风险,而多项房颤指南推荐对于血栓中、
%,其他危险因素还包括左心房大小和持续性房颤。高危的房颤患者基于,、,
年颁布的房颤导管、外科消融专家共识【以评分等均应采用口服抗凝药物进行系统性抗凝治
下简称专家共识提出对房颤持续≥小时或未知疗,因此,这些患者在术前应当接受系统的抗
时间者均应采用排除左心房血栓,而对窦性心凝治疗华法林、直接凝血酶抑制剂或因子抑制
作者单位: 北京市,中国医学科学院北京协和医学院心血管病研究所阜外心血管病医院心律失常诊治中心
作者简介:牛国栋教授博士硕士