完整病历-结节性甲状腺肿.docx

琼中县人民医院病历
-3-医师签名:
1-医师签名:
姓名：林贵莲
住院号：160921
琼中县人民医院病历
-3-医师签名:
1-医师签名:
入院记录
姓名：
林贵莲
单位：无
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1-医师签名:
姓名：林贵莲
住院号：160921
琼中县人民医院病历
-3-医师签名:
1-医师签名:
入院记录
姓名：
林贵莲
单位：无
性别
女性
住址：琼中县营根镇
年龄
46岁
入院时间：2016-05-2718：00
婚姻
已婚
记录时间：2016-05-2719：00
民族
黎族
病史陈述者：患者及家属-
职业
无
可靠程度：可靠
籍贯：
海南琼中
联系人及电话：廖圣石***********
主诉：发现颈前区无痛性肿块1年余。
现病史：患者于1年前无意中发现颈前区有一肿块，约拇指头大小，无红肿、疼痛，无畏寒、发热，无食欲亢进，性情无急躁，无怕热、多汗，无心悸，无手抖，无消瘦，未做任何诊治。病程中颈部肿物逐渐增大，患者3个月前曾在我院行甲状腺彩超检查提示：甲状腺左右叶实性占位性病变（性质待定），考虑多发性甲状腺腺瘤。于2016-03-23在我科住院治疗，诊断为“结节性甲状腺肿”，拟行手术治疗，但患者鼻塞、流涕，经家属商量后办理出院，现症状好转，于今为行手术治疗，再次返回我科住院治疗。门诊医师拟于“结节性甲状腺肿”收入院。病程中精神一般，睡眠、胃纳尚可，大小便正常。
既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥，无不良嗜好。
系统回顾
五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。
消化系：除上述转移性右下腹痛、食欲减退外，无慢性腹胀、腹痛，无反酸，暧气，恶
心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。
月经史:14岁土丄2016-05-03,平素量少，无血块，白带无异常，月经规律，无痛经。
28-30
婚育史：已婚已育，家人均体键。
家族史：否认家族性遗传病史。否认家族中存在恶性肿瘤病史。
住院号：160921
姓名：林贵莲
琼中县人民医院病历
-3-医师签名:
1-医师签名:
体格检查
生命体征：体温：°C，脉搏：90次/分,呼吸：20次/分，血压：130/90mmHg
一般情况：发育正常。营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。
皮肤全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫瘢。无肝掌及血管蛛。
淋巴结