医疗、工伤、生育保险待遇支付管理 PPT课件.ppt

医疗、工伤、生育保险待遇支付管理
二OO九年六月
第一部分医疗保险
一、支付项目
1、门(急)诊大额医疗费
2、门诊特殊病医疗费
3、住院医疗费
4、急诊留观转住院前7天内医疗费
5、家庭病床医疗费
二、支付标准
(一)门(急)诊大额
资格
参加本市基本医疗保险,按规定缴纳门(急)诊大额医疗保险费的用人单位的参保人员(不含享受公务员医疗补助的人员)。
补助
范围
参保人员本人在全市定点医疗机构门诊、急诊就医的药品费、检查费、治疗费等;定点零售药店购药费用。
支
付
标
准
类别
在职(不满45岁)
在职(年满45岁)
退休(不满60岁)
退休(不满70岁)
退休(年满70岁)
建国前老工人
起付
800
800
700
650
600
限额
5000(审批金额)
10000
比例
50%
55%
60%
70%
95%
注:市级以上退休劳动模范报销比例为:95%。
(二)门诊特殊病
I类:肾透析治疗,肾移植术后的抗排异治疗;癌症的放、化疗和镇痛治疗、血友病、肝移植术后抗排异治疗。
II类:糖尿病;肺心病;红斑狼疮;偏瘫;精神病自2009年5月1日起。癫痫、再生障碍性贫血、慢性血小板减少性紫癜列入门特报销。
门特病种起付标准及补助标准
人员类别
起付标准
最高限额
补助标准
在职
1300
(同一年内门特与第一次住院合并最高门槛费)
55000
85%
退休
90%
老工人、劳模
95%
(三)住院
起付标准:   一、二、三级医院设不同的起付标准;第一次住院一、二、三级医院起付标准分别为:800元、1100元、1700元;第二次及以上住院起付标准分别为:270元、350元、500元。

最高支付限额:是指一个年度内所能支付的医疗费用最高限额,。

支付比例:不同的医院级别设置不同的支付比例。二、三级医院分别支付在职85%,退休90%,建国前老工人及市级以上退休劳模95%;一级医院分别支付在职90%,退休95%,建国前老工人97%。
我市现行的住院起付标准和统筹基金支付比例
医院类别
住院次数
人员类别
起付标准
最高限额
支付比例
三级医院
第一次
在职
1700
55000
85%
退休
90%
老工人劳模
95%
第二次及以上
在职
500
85%
退休
90%
老工人劳模
95%
二级医院
第一次
在职
1100
55000
85%
退休
90%
老工人
95%
第二次及以上
在职
350
85%
退休
90%
老工人劳模
95%
一级医院
第一次
在职
800
55000
90%
退休
95%
老工人
97%
第二次及以上
在职
270
90%
退休
95%
老工人
97%
家庭病床(年度内累计不超90天)
在职
660
55000
87%
退休
92%
老工人劳模
95%
(四)急诊留观转住院
概念:急诊留观转住院前7日内的费用是指参保人员住院前7天在急诊留观的医疗费用。其支付比例同住院。如住院费用不足此次住院的起付标准,须补足差额部分。参保人员未来得及办理住院手续而在留观时死亡的急诊留观7天内的医疗费用可按急诊留观审核支付。急诊留观的时间要有连续性。

急诊留观转住院起付标准、最高支付限额及支付比例与住院就医相同。
(五)家庭病床
办理家庭病床的条件:自2007年1月1日起,同时具备以下条件,经社保机构同意,定点社区卫生服务机构可为参保人员建立家庭病床。
(1)60岁以上,行动不便的;
(2)患以下疾病,并且病情稳定,但需继续治疗的:糖尿病伴有冠心病等严重合并症;脑血管意外及其后遗症、慢性肾病;肝硬化伴腹水或有其他严重合并症;恶性肿瘤晚期伴其他系统疾病;脑血管病导致偏瘫。
社区家庭病床的起付标准和自付比例:
起付标准:660元
支付比例:在职职工87%;退休人员92%;建国前老工人及市级以上退休劳模95%。
最高支付限额:
社区家庭病床的结算期:全年累计不超过90天。

家庭病床与门诊特殊病起付标准合并
(六)大额医疗费救助

起付标准:;
最高限额:25万元。
支付比例:在职及退休80%
老工人、市级以上
退休劳模95%
三、登记管理
1、门诊特殊病登记
参保人员患有门特病后,应持本人医保证、医保卡到社保经办机构选定的门特病联网登记诊断医院申请办理门特病登记。
填写《天津市基本医疗保险门诊特殊病种登记审批表》。