卫生监督协管巡查记录.docx

卫生监督协管巡查记录
生活饮用水卫生监督协管巡查记录
被监督单位(人): 法定代表人／负责人 地 址: 联系电话： 水源类型: 口地表水 口地下水 口井水 口山泉水 供水人口（人）：
卫生监督员
合格证明书 有□ 无□ 持有有效《生活饮用水卫生许可证》 有□ 无□
4、学校传染病防控管理和学生健康监护：设立卫生室 是 □ 否 □ 配备卫生专业人员 名；无□ 设立保健室 是□否□ 配备专兼职保健老师 名；无□ 建立学生健康管理卫生制度 有口无口 把健康教化纳入教学安排 有口、无口 开设健康教化课 是□否□ 建立学生健康档案 是□否□ 无□ 传染病疫情报告制度 有口无口 传染病疫情登记册 有口无口 学校晨检制度 有口无口
学生因病缺勤病因追查、登记制度 有口无口 新生入托入学查验儿童预防接种证 有口无口
5、教学环境、生活设施：


学校卫生管理制度 有□ 无□ 环境卫生 好□ 中□ 差 □ 教室总数：
（间）
学生宿舍：
（间）
住宿学生一人一床
全部达标□；部分达标□，其中未达标
间
学生宿舍：通风良好 是□ 否□ 卫生间设有盥洗设施
是□ 否□
厕所异臭异味 有口、无口 设立环境、宿舍、厕所清冼消毒记录 有口、无口 以上记录我看过状况属实
被监督单位(人)签收：
卫生监督员协管员：
年 月 日 年 月 日
备注：检查状况符合内容的在口内打 “∨” ，不符合的在口内打“×”。 医疗机构卫生监督协管巡查记录
被监督单位(人): 法定代表人／负责人 地 址: 联系电话： 检查时间： 年 月 日 时 分
检查地点：


卫生监督员 出示执法证件、说明来意后，在该单位 陪伴下，对其进行日常现场巡查中发觉如下问题：
1、持有《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动，且在有效期内。 是口否口
2、《医疗机构执业许可证》经年度校验。 是口否口
3、乡村医生或医师持有《乡村医生执业证书》或《医师资格证书》和《医师执业证》，有口无口
4、是否有《医疗机构执业许可证》。 有口无口
5、《医疗机构执业许可证》是否超过有效期。 是口否口
6、实际执业地点与许可的执业地点是否不一样。 是口否口
7、取得《护士执业证书》从事护理活动。 有口无口
8、是否超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展妇科诊疗活动。 是口否口
9、是否超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展口腔科诊疗活动。 是口否口
10、是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务是口否口
11、是否健全传染病疫情报告制度,落实传染病疫情报告,指定专人负责疫情报告 ; 是口否口
12、是否有门诊日志、传染病疫情登记簿，登记项目填写是否齐全；


有口无口
14、环境卫生清洁，定期对物体表面（地面、桌、椅、诊疗用品）消毒；并建立消毒记录；有口无口
15、医疗废物是否与其他废物和生活垃圾混装；
是口否口
16、医疗废物暂存时间不超过2天；
超过口不超过口
17、高危急性医疗废物进行消毒处理，一次性运用的医疗器械刚好销毁。
是口否口
18、医疗垃圾是否分类；是否设有医疗废物处理登记表。
有口无口
19、选购 运用的消毒产品索取生产厂卫生许可批文、产品检验报告；
有口无口
以上记录我看过状况属实
被监督单位(陪伴人)签收：
卫生监督员协管员：
年 月 日 年 月 日
备注：检查状况符合内容的在口内打 “∨” ，不符合的在口内打“×”。