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难治性NS概念与治疗进展
肾病综合征和难治性肾病综合征(Nephrotic Syndrome NS)的治疗一直是肾脏病治疗的重点和难点之一,不仅要求肾科大夫具备处理多种复杂内科并发症的基本功,更是对肾科大夫驾驭专科疾病功力的考验。近年来,随着难治性肾综合征临床研究的深入,在寻求有效的药物治疗和采用更完善的药物治疗方案上取得了较大的进展,本文将简述NS治疗的一般原则,针对难治性肾病综合征常见的病理类型,选择有代表性的微小病变性肾病综合征(MCNS)、局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)和原发性膜性肾病(MN)的治疗原则重点讨论如下:
一、肾病综合征治疗的一般原则
提到难治性NS首先需要明确肾病综合征的规范治疗,包括肾病综合征的一般支持、对症治疗和常用的药物治疗。目前治疗肾病综合征的主要药物依然是糖皮质激素、免疫抑制剂(包括细胞毒药物和非细胞毒药物)。其他药物还包括免疫增强剂、非激素类解热镇痛剂等,但目前已不常用。而血管紧张素转换酶抑制(ACEI)与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)等只是肾病综合征治疗的辅助用药。

NS一般支持治疗包括:限钠(NaCl;2-3g/d)、限水、利尿和补充其他物质(Ca2+、VD、VB)等。已经证实高蛋白饮食不仅加重蛋白尿,还加重肾小球内高滤过,促使肾小球硬化。故NS通常需要在保证充足热卡的情况下(30-35Kcal/kg体重),限高蛋白饮食[-1g/()], 必要时可摄食更低的蛋白饮食[/()或以下],同时补充必须氨基酸或酮酸,其他生物要素包括适当补充钙、活性维生素D及B族维生素等。利尿剂中,呋塞米可单独或与羟氯噻嗪联合使用,呋塞米剂量与利尿效果之间关系为一条S型曲线,在40mg、400mg为两个平台,在这之间为一陡直段,很少的剂量增加即可产生较好的利尿效果。
超过400mg/d后,再增加剂量,并不会明显增加利尿效果。NS时使用呋塞米,宜大剂量、静脉给药,或给白蛋白后给药。利尿治疗每日尿量要有限度,过度利尿是NS合并急性肾衰的原因之一。可参考的原则是对明显水肿的患者,,;或者每日尿量控制在3000ml左右。NS时静脉输入的外源性白蛋白(ALB),24小时大部分从尿排出,48小时会全部排出。外源性ALB并不会使血ALB升高,反而会加重肾脏负担,促使肾小球硬化。故NS时使用ALB的目的仅仅用于利尿,使用ALB后注射大剂量速尿使强迫性利尿的有效方法,对水肿严重而常规利尿效果不好者可虑使用此方法。

是治疗肾病综合征的一线药,原则上要求:
1)起始治疗剂量足够大(-1mg/,最多不超过80mg);
2)治疗剂量使用时间足够长(通常需要8周,个别患者可坚持12-16周才完全缓解或取得疗效);
3)减量足够慢(>40mg/d,可每2-4周减10mg;20-40mg/d,应每2-4周减5mg;低于20mg,应每2-);维持时间足够长(通常需要小剂量长期维持,从开始使用到完全停用往往需要1年时间)。甲基泼尼松龙冲击治疗(15mg/,3-5天/疗程,共1-3疗程)。
在原发性NS治疗中缺乏实证医学的证据,可是用于难治性肾病综合征,有限的经验也可用与复发。要充分认识到甲级泼尼松龙冲击治疗的不良反应,如血糖升高、高血压、心律紊乱、精神症状、消化到出血、水钠潴溜及急性少尿性肾功衰竭等。使用糖皮质激素治疗取得缓解停药后或减量过程中复发者,则应再次使用大剂量,但不必坚持8周,取得完全缓解后可以减量快些。

细胞毒性药环磷酰胺(CTX)已证实是治疗NS有效地药物,但需要与糖皮质激素联合用药,专家推荐2-3mg/kg/day,疗程不超过8周,,每周2次,累积剂量6-8g,甚至12g。但在原发性NS治疗中大剂量CTX的冲击治疗的效果尚缺乏循证医学的证据。氮芥治疗肾病综合征时副作用较大,目前已不常用,只是个别患者使用。苯丁酸氮芥口服,用药方便,副作用较氮芥轻,儿童患者仍然使用,硫唑嘌呤也是治疗肾病综合征联合用药的选择。
近年来问世的骁悉(MMF)已广泛用于器官移植的抗排异治疗和自身免疫病及原发性肾病综合征的治疗,用于缓解NS时需要联合用药。目前作为缓解肾病综合征的联合用药尚无与CTX的比较研究,在狼疮性肾炎的研究中认为同样有效。该药的最大益处是副作用小,作为长期维持性用药是很有前途的。需要注意的是感染、腹泻等常见的副作用;肝功能损害、骨髓抑制也可发生,费用是限制其广泛使用的最大障碍。
(CsA)
是有效的治疗肾病综合征的药物,可以作为一