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理赔基础知识
寿险理赔基础知识
一、寿险理赔基本概念
二、寿险理赔基本流程
三、理赔环节注意事项
（一）理赔的定义
理赔是保险人对可能导致保险责任的人身保险合同约定事故进行核定并作出相应处理的行为。
理赔就是“有理由的赔付”索赔申请文件外，凡由境外当地机构出具的索赔文件需依次办理如下手续，本公司方可接收：
经当地合法公证机构公证文件的有效性及真实性；
经当地外交机构认证上述公证文件；
经中国驻当地所在国使领馆认可以上文件，并附使领馆官方的中文翻译件。
（三）立案
立案必须同时符合下列条件：
保险事故确已发生；
事故者是保险单上的被保险人；
在保险有效期内发生保险事故；
理赔申请在《保险法》规定的时效之内；
事故损失属保险合同的保障范围：
对于不符合上述条件的案件，理赔人员将不予立案。
（三）立案
：
客户主动申请撤消立案；
经核实我公司无其投保资料，客户不能提供保单资料；
不能提供与保险责任认定有关的单证；
其它确实可做撤消立案的事由。
（四）审核
理赔审核是指理赔人员通过审阅理赔案件的申请材料并依据保险合同及保险相关法律核定保险事故及保险责任并得出初步理赔意见的行为与过程。
（四）审核
保单的审核
理赔资料是否齐全、充分有效；
保险事故的原因与性质；
被保险人和保障范围的审核；
是否属合同责任免除范围
确定损失并理算保险金额
确定保险给付受领人
（四）审核
（四）审核
保单年度、缴费次数。
险种责任：出险所在保单年度，出险当期的保费是否缴付，是否等待期出险，是否为宽限期出险，注意对照相应版本条款进行审核。
保险合同是否经过复效，复效保单注意出险时间与复效时间的关系，必要时根据出险情况调阅投保书及复效告知书。
投保人、被保险人、受益人的关系；保险起止日期；缴费期限、费率（有无加费承保）、投保人的职业、可能的收入；保额是否合理；投保日期与出单日期的关系，必要时调阅投保书及体检报告书的原件。
（四）审核
病历是否符合医院规定。
首诊日期及病史描述与出险事实是否相符。
每次就诊记录的连续性。
病历上记载的用药及检查治疗与收据是否相符。
（四）审核
出具医院是否符合条款要求。
是否盖有效的医院病史复印章。
（四）审核
7. 医疗收据的审核
（1）收据应当有财政部门的监制章（采用税务监制章的一般为民营医院），收据应加盖医院的现金收讫章（日期应与病历日期相对应），急诊应有急诊章。注意章印是否清晰，字体是否一致。收据有无涂改，大小写是否统一，涂改处应有医院盖章证明。
（2）收费项目与用药、治疗情况与出险事实之间是否存在合理性。
（四）审核
（3）注意高额检查治疗（如CT、B超、核磁、电生理、心导管、超声心动图、PTCA等）金额与收据所列金额是否相符，检查费与相应报告或检查结果与出险事实是否相符。
（4）就诊科别及治疗内容是否与出险事实对应。
（四）审核
注意真实性及可靠性。如不同证明的常规格式、通常的叙述方式、章的规格。
注意与申请人对出险经过描述的对应性，是否存在不合理性。
公安、交管部门出具的事故证明上往往有对事件的描述及责任的认定。
工伤事故要求出具劳动部门的工伤事故责任认定书必要时进一步调查核实。
（四）审核
注意证明中记载的死亡原因、地点、导致死亡发生之疾病或事故发展情况。
出具机构的合法性（由公安部门或二级以上公立医院出具）、证明的规范性。
注意与出具人核实出险情况和出具背景。
（四）审核
《居民死亡医学证明书》由二级以上医疗机构签发，《居民死亡推断书》由各社区卫生服务中心、乡镇卫生院签发，《居民死亡确认书》由公安机关签发。
《居民死亡医学证明书》由卫生部统一规定格式，各级卫生行政部门统一管理，共分四联，第一联为出证单位存根；第二联为死亡个案信息联，由出证单位定期寄送所在地的县级疾控机构；第三联为户籍管理部门注销户口凭证；第四联为殡葬手续凭据。
（四）审核
11. 费用补偿型医疗保险审核
补偿型医疗保险属于损失补偿性质的业务，被保险人不应通过保险获得额外利益（依照条款执行）。
如医疗费用在我司全额赔付时，须收取医疗原始收据。
医疗险理赔给付时，应充分注意条款和协议的除外责任、等待期、既往史、比例给付、需社保基金支付的部分的有关特点和内容执行。
（四）审核
定额给付型医疗保险在我司赔付时，可审核医疗费原件后留存复印件，并在复印件上注明“已与原件核对无误”等字样和复印人签名，或提供收取收据原件机构加盖公章的复印件，并提供医院住院费用明细账单。
（五）调查
下列案件必须调查：
所有身故案件；
残疾给付1万元以上；
保险合同订立2年内，重大疾病保额3万以上；
意外事故死亡或人寿保险合同订立2年