沂源县用人单位职工伤（亡）事故调查报告
一、 用人单位名称：
二、 用人单位性质：
三、 用人单位地址：
四、 发生事故时间： 年 月 日时分
五、 发生事故地点：
六、 事故性质：
七、伤（亡）人员情况
姓名
性 别
沂源县用人单位职工伤（亡）事故调查报告
一、 用人单位名称：
二、 用人单位性质：
三、 用人单位地址：
四、 发生事故时间： 年 月 日时分
五、 发生事故地点：
六、 事故性质：
七、伤（亡）人员情况
姓名
性 别
■年 龄
职业
工种
上作
岗位
伤害 部位
伤害 种类
伤害程 度
学历
八、 事故经过 :XX年XX月XX日XX点XX分工作时间内，在X X公司XX车间XX地点XXX作时发生XX事故（要详细叙述发生事故的 过程），致使申请人XX部位受伤。申请人受伤后，于XX年XX月乂乂日 X时X分（与初诊病历时间相同），到XX医院治疗，诊断为：XX（与医院 诊断证明书完全一样）。
九、 事故分析：
十、整改措施：
十一、调查人员签字：
公章
年月日
请申请工伤的单位认真填写，附在工伤认定申请
表后，在规定时间内一并报来！！!
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