危重患者观察指标.docx

危重患者察看指标
危重患者察看指标
危重患者察看指标
适用标准
急危大病人的病情察看护理重点， 察看是一项系统工程， 将病人作为一个整体进行全面仔细的察看， 护士应熟习病情察看的内容， 并在护理工作中不停努力培育自己标
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适用标准
激可被唤醒，回答下列问题答非所问，且很快入眠。
昏倒：浅昏倒：意识大部丧失，无自主活动，对光、声刺激无反响，
对痛苦可有难过表情或肢体退却等防守反响。 深昏倒：意识完好丧失，
对强刺激无反响。
（四）瞳孔
瞳孔的形状及大小
1）正常瞳孔：在自然光芒下，瞳孔直径为 2～5mm，圆形，双侧等大、等圆，边沿齐整。
2）异样瞳孔：判断标准：瞳孔直径小于 2mm称为瞳孔减小；瞳孔直径大于 5mm为瞳孔扩大。常有异样：①双侧瞳孔减小：常有于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒；②双侧瞳孔扩大：常有于颅内压增高、颅脑损害、颠茄类药物中毒等；③瞳孔不等大：双侧瞳孔大小不一。常有于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等
瞳孔对光反响 检查方法：用拇指和示指把上下眼睑分开，露出眼球，用聚光电筒直接照耀瞳孔，以察看瞳孔对光芒的反响。正常状况下，双侧瞳孔经光芒照耀立刻减小，移去光源后又快速还原，称为对光反响敏捷。如瞳孔经光芒照耀后，其大小不随光芒的刺激而变化，称为对光反响消逝，常有于深昏倒或危大病人。
（五）自理能力
（六）心理状态
（七）治疗后反响的察看
三、判断指标及意义 判断危大病情的症状：
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适用标准
危重症状：昏倒、呼吸困难、休克、抽搐、紫绀、苍白、大汗淋漓频死症状：瞳孔散大或不先等大、频死呼吸、血压低或零、室性自博心率 办理原则：先救命后治病——保证病人的 ABC
恪守危、重、轻的原则 危而不显——随时察看实时救治生命体征的监测
意识——丧失及清楚的程度
瞳孔——瞳孔散大及不等大有无对光反射
呼吸——频次、节律、幅度
脉搏——频次、节律、强弱
血压——均匀压、音调强弱
体温：体温过高：浮躁、谵望、幻觉、惊厥
体温过低：寒战、心律失态（ AVB房室传导阻滞、室颤）
降温时——安稳、严防骤降
亲密察看循环功能
休克指数＝心率 / 缩短压的比值，表示血容量正常 为正常
1 为轻度休克，失血 20％－ 30％， >1 为休克， > 为严重休克，失血 30－
50％， >2 为重度休克，失血 >50%
中心静脉压（ VCP）
正常值： 5-12CMH2O小于 5 右心充盈不好，血容量不足，大于 15-20
右心功能不良，负荷过大
呼吸功能监测
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