《医疗器械经营许可证》经营地址、仓库地址变更示范.doc

医疗器械经营企业
许可证项目变更
申
报
材
料
徐州XXXXXXXXXXX公司
2007年XX月XX日
目录
1、关于徐州X X X XXX公司变更事项的请示
2、江苏省医疗器械经营企业变更申请表
3、企业主要人员名单
4、拟变更企业注册经营地址、仓库地址的地理位置图、平面图
5、房屋产权证明(经鉴证的房屋租赁登记备案证明及合同)复印件
6、经营场所、仓库、设施设备的现场照片及全体人员合影
7、《医疗器械经营企业许可证》正副本复印件
8、企业法人营业执照副本复印件
9、申请材料真实性保证声明
注:提交材料中凡复印件须注明“与原件一致”字样,并经法人代表签字认可,注明日期。
徐州XXXX有限公司文件
徐X械[2007]第XX号
关于徐州XXX有限公司变更事项的请示
江苏省徐州食品药品监督管理局:
因本公司业务发展的需要,更好的搞好经营工作。特申请将公司经营场所、仓库变更到……
申请,望予批复为盼。
二OO七年XX月XX日
受理编号:
医疗器械经营企业变更申请表
企业名称(盖章):徐州XXXXXXXXXXXXXXXXX公司
申请人: 联系电话:
企业法定代表人(签字):
填报日期: 年月日
受理部门:
受理日期: 年月日
填报说明
各申请企业必须按照要求填表,内容应真实、准确、完整,并对所填内容的真实性负责。
本表所列各项内容填写不下时均可另附页。
企业在报送申请表时,将有关证明文件一并附上。
有关证明文件和附页资料按A4标准制作,文字材料和表格用电脑打印,标明目录及页码并装订成册。
医疗器械经营许可变更申请表
企业名称
许可证编号
发证日期
组织机构
代码
有效期限
联系人
姓名
身份证号
联系电话
传真
电子邮件
变更事项
原事项
变更后事项
企业名称
经营方式
法定代表人
企业负责人
住所
经营场所
库房地址
经营范围
本企业承诺所提交的全部资料真实有效,并承担一切法律责任。同时,保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。
法定代表人(签字) (企业盖章)
年月日
填表说明:,不涉及的可缺项。
、分类编码及名称填写。
公司人员名单
序号
姓名
性别
岗位
学历
专业
职称
备注
1
翟萍
女
法人代表
本科
2
韩艳
女
企业负责人
大专
法律
3
金欧
女
质量负责人
本科
机械制造
工程师
4
孙晓
女
质检员
大专
计算机
5
李华
男
医技
大专
医学
6
张新
男
业务员
大专
计算机软件
7
李天
男
业务员
大专
法律
行政许可(行政确认)申请材料真实性保证声明
Statement of Guarantee on the Authenticity of the Information Submitted
申请事项
Topics to be applied
医疗器械经营企业许可证项目变更
申请人
applicant
企业名称(或姓名):
身份证号:
ID numbe