护理诊断与护理措施.docx

护理诊断与护理措施、评价
意识障碍：与脑出血脑水肿有关
护理措施：
应用脱水利尿药物
病情稳定后给予抬高床头15-30°，利于头部静脉回流减轻脑水肿
吸氧 可改善脑部缺氧状况，保护脑组织
生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关
护理措施痰管在气道内停留少于15秒。
3、 保持气道内湿润
吸氧浓度不可过大，一般以1—2升/分为宜，吸氧头插入气管导管内一半。痰液粘稠时，每 4小时雾化吸入一次，或向气管内滴入湿化液，每次2—5ml，24h不超过250ml。
4、 随时了解气管导管的位置
可通过听诊双肺呼吸音或X线了解导管位置和深度，导管尖端至门齿的距离约18〜22cm。 若发现一侧呼吸音消失，可能是气管插入一侧肺即插入过深，插管过浅易使导管脱出，需及 时调整。
5、 气囊松紧适宜
每4h放气每次5—10分钟，放气前吸尽口咽部及气管内分泌物。气管导管保留72h后应考 虑气管切开，防止气囊长时间压迫气管黏膜，引起黏膜缺血、坏死。
气管插管观察要点
严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化。
注意观察导管插入的深度。
观察气管分泌物的性质、颜色。
拔管后的观察：①严密观察病情变化，监测心率、血压、血氧饱和度，观察呼吸道是否通 畅，呼吸交换量是否足够，皮肤黏膜色泽是否红润，必要时遵医嘱行血气分析。②观察有无 喉头水肿、黏膜损伤等情况，发现异常及时通知医生处理。
难免压疮的认识
加强对压疮的认识，减轻护士压力。
改变对压疮的认识压疮绝大多数是可以预防的，但并非全部，若入院时局部组织已有 不可逆损伤，24〜48h就可以发生压疮。严重负氮平衡的恶液质病人，因软组织损耗，失去 了保护作用，自身修复亦困难；神经科病人丧失感觉的部位其营养及循环不良，也难以防止 压疮的发生。病人压疮发生、发展及护理方式也存在一定的差异。所以认为护理不当确实能 发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不当。因此，必须正确认识压疮的预防和管理。
加强护患沟通，取得协作为避兔对医患双方信息不流通等造成的负面影响，临床护士应 加强护患沟通。对于家属和病人的不理解，护士应反复解释，进行相关知识宣教，介绍压疮 的预防及发生压疮的危害性，力求取得病人及家属的理解和配合，并教会家属有关压疮预防 措施，使病人及家属积极参与自我护理，树立战胜疾病的信心和勇气。
提高预防意识，正确评估危险因素全体护理人员对压疮问题的重视和预防意识的提高， 是防治压疮的基础。
预防压疮的护理措施
对入室病人认真进行皮肤状况的评估，并做好记录。
对病情允许翻身的病人每2-3小时翻身一次，并按摩骨隆突处，建立翻身记录卡，翻身 后记录时间、体位、皮肤情况，对病情不允许翻身的病人，给予卧气垫床，2-3小时按压身 体受压部位。
采取舒适卧位，平卧位抬高床头时，不应高于30度，需半卧位时，应做好衬垫，防止身 体下滑。
协助病人翻身，更换床单及衣服时，要抬起病人的身体，防止托、拉、拽等动作。
使用搪瓷便盆时，应抬高病人臀部，不可硬塞，硬拉，严禁使用掉瓷的便盆。
使用石膏、夹板、牵引的病人，衬垫要松软适度，尤其注意骨突出的衬垫。
保持病人皮肤清洁，定时温水擦浴，保持床单元平整、干燥、无渣，及时清理大、小便， 对易出汗和大、小便失禁的病人应及时更换床单。
交接班时认真交接皮肤及护理措施的执行情